適時產程干預,提高經陰分娩質量

摘 要 目的:通過產時采取不同的干預措施提高經陰分娩質量。方法:57例產婦接受常規產時護理處理措施外給予適當的產時干預觀察經陰分娩發生情況。結果:57例產婦經陰分娩順利。結論:產時干預對提高經陰分娩質量、降低剖宮產率有一定的臨床意義。

關鍵詞 產時干預 經陰分娩質量

資料與方法

7年1月～8年8月住院分娩產婦57例其中初產婦1例經產婦6例。其中無并發癥頭位難產例15例行徒手旋轉胎頭術;年齡5～歲初產婦11例經產婦例。人工破膜96例臀牽引例經產婦例會陰切開術86例胎頭吸引術11例。

方法:對妊娠7～周、頭位、無其他高危因素產婦的產程進行觀察并采取適當的干預措施。

變換產婦的體位和姿勢:枕橫位、枕后位造成胎頭內旋轉及下降困難形成頭盆不稱臨產后宜取向胎背側方向的側俯臥位。有利于胎背旋轉從而帶動胎頭旋轉或減少胎頭旋轉的阻力。骨盆傾斜度超過6°時即使骨盆在正常或較大范圍內其有效平面的徑線也會縮小若改為坐式或者取產婦兩腿極度向上屈曲并緊靠腹部兩腿充分外展姿勢可以改善骨盆徑線提供寬大的空間分娩防止胎肩難產。

適時人工破膜:活躍期是指從宮口開大cm到宮口開全此期宮口擴張速度加速宮縮增強先露下降加快[1]。進入活躍期后前羊水囊擴張宮頸的作用已完成有礙于先露對宮頸的直接壓迫?；钴S期通過人工破膜加強宮縮而影響產程破膜后胎頭直接壓迫子宮下段及宮頸引起反射性子宮收縮加速產程進展。由于胎頭的機械性刺激反射性地引起縮宮素釋放增加破膜后血及羊水中的前列腺素濃度增高大量的前列腺素可促進宮體平滑肌之間縫隙連接的形成使子宮肌層的收縮易于傳播子宮協調而有力的收縮從而使產力增加[]。同時前列腺素釋放增加可促進宮頸成熟增加其順應性使宮頸阻力降低擴張加快產程縮短。若無臍帶先露以及罕見的前置血管的情況下于宮縮間歇時人工破膜緩緩放出羊水減少產力耗損可促使產程進展。破膜后羊水還有潤滑和清潔產道的作用而且早期人工破膜觀察羊水性狀及早發現胎兒宮內異常盡早處理。

糾正異常產軸:當胎頭俯屈不良不能被及時糾正時易產生枕后位甚至額先露或面先露胎兒臀部容易移向宮底一側或宮角處。在產力的作用下宮頸向胎臀所在的方向移位且擴張受阻或呈不均勻擴張使先露遲遲不能下降耗損有效的子宮收縮力。如能及早發現就可于宮縮間歇階段經腹將偏斜子宮體向腹中線推移同時輕柔和推移胎兒頸胸部使俯屈不良得到糾正。第一產程特別是進入活躍期后囑產婦取半坐臥位或屈膝5°位仰臥或側臥使胎軸向前下移位及異常的產軸向后上移位以達一致減少先露下降阻力促進產程進展。若此時伴有胎頭俯曲不良而阻于恥骨聯合之上時可于宮縮期在恥骨聯合上緣下壓胎頭協助其俯曲使其順利通過骨盆入口;若宮口近開全而宮頸前唇擴張較慢且較厚時可于宮縮期上推宮頸前唇同時下壓胎頭促其俯屈加速產程進展。幾次宮縮后宮頸位置、宮口擴張程度及先露下降情況均會有明顯改善。第二產程囑產婦取膀胱截石位雙腿屈曲緊貼腹部同時墊高臀部使恥骨聯合上移骨盆出口有效前后徑增加有利胎兒順利娩出。

徒手擴張宮頸術:頭盆相稱產力良好胎膜已破胎心及羊水正常宮頸管消失宮口松軟但部分宮頸因受胎頭與骨盆壓迫不能退縮但尚未形成水腫者可在宮縮間歇階段行徒手擴張宮頸術。即術者用一手食、中兩指掌面向上分開并沿胎頭上推宮頸使其退縮后宮口開全減少先露下降的阻力。該方法如選擇恰當對產程進展確有好處。若指征選擇不當或用力過重易并發宮頸裂傷及感染。

徒手旋轉胎頭術:若宮口開全或近開全胎頭顱骨無變形雙頂徑已達坐骨棘平面以下的枕橫位或枕后位影響產程進展時可采取徒手旋轉胎頭術幫助胎頭轉成枕前位。常規消毒在宮縮間歇時將右手示指及中指伸入陰道內與矢狀縫平行示、中指分開指端于小囟處在宮縮時用力均勻緩慢旋轉同時左手在腹壁上推送胎背向前方協助胎頭旋轉。左枕橫逆時針向前轉°～9°左枕后逆時針向前轉9°～15°;右枕橫順時針向前轉°～9°右枕后順時針向前轉9°～15°。手在陰道內固定胎兒頭約次宮縮待兒頭為枕前位時將手抽出。操作時動作輕柔用力均勻切忌粗暴、急躁不能急于求成。

及時施會陰切開縫合術:當產婦會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、或母兒有病理情況急需結束分娩等易造成會陰裂傷接產者應作出正確判斷及時采取會陰切開術避免發生復雜性會陰裂傷。

合理應用胎頭吸引術及產鉗術:頭盆相稱宮口已開全胎膜已破是必備條件。目前影響陰道分娩質量的主要因素還有:①高、中位產鉗仍未禁止。②陰道檢查時誤診胎兒耳部的位置及方向將枕后位誤診為枕前位。③旋轉枕后位或枕橫位胎頭時疏忽胎兒軀干的轉動。④胎頭吸引器的負壓形成過快可導致頭皮血腫甚至顱內出血等并發癥。此外牽動力量應均勻對稱用力角度不可傾斜過大否則可導致漏氣或滑脫。一般使用1次后就應該改用產鉗助產不得反復使用胎頭吸引器。⑤正常情況下應用手掌大魚際肌的力量將產鉗鉗葉推進陰道。

在適當放寬臀位剖宮產指征及避免臀位牽引術的原則下完全臀先露和單臀先露胎兒體重在5g以下且無高危因素者仍可經陰道分娩。但要注意:①產程中必須保持有效宮縮。②注意宮口開全時與頭先露比較宮頸高度不同。③胎臀娩出時胎頭尚在骨盆入口平面以上容易造成臍帶受壓。④防止胎兒手上舉。⑤臀位胎頭娩出過程和頭位分娩相似仍有胎頭下降、內旋轉、俯屈、仰伸等機轉不宜直接向外牽拉胎頭。⑥胎兒軀干娩出后應及時保暖防止因寒冷刺激導致宮內呼吸。⑦適時清理新生兒呼吸道:特別是新生兒第一口呼吸的處理。胎兒娩出后應立即清除呼吸道內的羊水黏液以防發生新生兒誤吸導致窒息或肺炎。⑧防止分娩期并發癥:臨產后嚴密觀察產程宮口未開全時切忌讓產婦過早用力以免引起宮頸水腫引起軟產道裂傷;及時發現并糾正宮縮乏力以免產婦疲勞產程延長;胎兒娩出后肌肉注射催產素以促進胎盤娩出;胎盤娩出后仔細檢查胎盤胎膜是否完整如有殘留及時清宮;胎盤如果延時剝離甚至胎盤滯留應仔細檢查如有胎盤嵌頓、胎盤剝離不全甚至胎盤粘連等應對癥處理;產時產后仔細檢查軟產道有無裂傷預防產后出血的發生。

結 果

57例均順利分娩無母嬰并發癥發生。

討 論

臨產后各種干預措施、時機的選擇非常重要。宮口擴張6～1 cm胎先露在平坐骨棘平至棘下 cm之間徒手旋轉胎頭成功率達975%[]。分娩機轉中胎頭內旋轉在第一產程末及第二產程初完成。宮口開大<6cm胎兒頭下降不到內旋轉時機先露偏高未固定手轉胎頭使胎頭易上升羊水流出過多易發生臍帶脫垂成功率低且多次陰道操作易引起不協調性宮縮導致產程延長、胎兒窘迫、產褥感染。宮口開全后先露在坐骨棘下≥ cm由于胎頭過低緊嵌于陰道內或形成產瘤顱骨重疊使骨縫不易查清給手轉胎頭帶來一定困難又因頭位難產產程相對較長產婦消耗大量體力從而加重難產因素。手轉胎頭是處理頭位難產的重要方法與產鉗及胎頭吸引器轉胎頭相比較更安全、有效、易掌握。但不適時的操作常導致人為的難產。有效的把握時機及使用正確的方法手轉胎頭至枕前位使胎頭以最小徑線通過骨盆娩出難產變為順產可有效降低陰道助產及剖宮產率降低母嬰并發癥。值得提醒的是各種干預措施對巨大兒應慎重不能勉強以免引起不必要的后果。

有效的心理干預可調整產婦的心理環境減輕心理負擔提高疼痛閾值減輕產婦的疼痛?？梢詼p少由于不良心理反應所致的并發癥減少了產后出血同時提高經陰分娩質量。