剖宮產術中出血59例治療體會

摘 要 目的:探討剖宮產術中出血的臨床治療方法。方法:回顧性分析近年剖宮產術中出血59例的治療方法。結果:59例剖宮產術中出血患者5例采用宮腔填塞紗條止血取得成功除5例行子宮切除術挽救了患者生命。結論:在治療剖宮產術中出血時宮腔紗條填塞適宜在基層醫院應用。當保守治療失敗時為搶救產婦生命子宮切除術是最快、最有效的措施。

關鍵詞 剖宮產術中出血 產后出血 宮腔填塞 子宮切除術

隨著圍產醫學的發展剖宮產術已成為處理高危妊娠的一種重要手段對降低孕產婦及圍產兒病死率起到了重要作用。近年來隨著剖宮產率的不斷上升剖宮產術中出血問題越來越受到產科工作者的重視。現就我院近年來對剖宮產術中出血59例的治療方法作回顧性分析在59例剖宮產術中出血的病例中除5例子宮切除外其余5例均采用宮腔紗條填塞止血療效滿意報告如下。

資料與方法

6年1月～8年1月在我院住院分娩的總人數96例剖宮產1189例占分娩總人數的17%。在1189例剖宮產手術中發生產后出血59例發生率96%其中首次剖宮產8例占816%第次剖宮產1例占169%第次剖宮產1例。孕周～周平均86周。初產婦1例經產婦18例年齡～9歲平均6±5歲孕次1～8次平均孕次6±1次。

出血量:術中出血量的統計采用容積法和面積法測量平均出血量15±5ml5～6ml。產后出血診斷標準按婦產科學診斷標準[1]產后小時內出血量>5ml為產后出血。

剖宮產指征:在剖宮產術中發生產后出血59例中前置胎盤1例產程異常包括產程停滯或產程延長1例瘢痕子宮6例重度子癇前期5例胎兒宮內窘迫5例雙胎妊娠例胎位異常例頭盆不稱例胎盤早剝例妊娠合并子宮肌瘤例羊水過少例無指征剖宮產例。

剖宮產產后出血的原因:子宮收縮乏力發生率最高為6例占61%。其后依次為胎盤因素為15例占5%。重度子癇前期5例占8%。其他如手術困難、子宮切口裂傷等占5%。

術中處理

宮縮劑的應用:所有剖宮產病人常規于胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素1U。有產后出血高危因素的剖宮產病人如前置胎盤、雙胎、巨大兒、羊水過多等再次子宮肌層注射縮宮素U并按摩子宮。在縮宮素用量達到～U仍無效時給予垂體后葉素6U靜脈注射或子宮肌層注射并按摩子宮也可口服米索前列醇～6μg但起效較慢常聯合應用宮腔紗條填塞術。

宮腔內縫合:經過上述處理仍不能止血、且有宮腔內胎盤剝離面洶涌出血的病人在剝離部位行數針“8”字縫合。

宮腔填塞紗條:經過上述處理出血量達到或超過5ml仍不能控制出血者排除宮腔內感染和胎盤胎膜殘留可能立即行宮腔填塞紗條。宮腔紗條填塞的方法:宮腔紗條采取我院自制規格為:厚層、寬6～8cm、長6m高壓消毒滅菌后備用。填塞時術者用卵圓鉗或徒手將紗條自宮底開始排列由上至下、由左至右經過子宮切口到子宮下段充分估計長度后剪去多余的紗條將另一端通過宮頸口送入陰道內～cm觀察數分鐘無活動性出血按常規從左至右縫合子宮切口縫合時注意壓緊紗條避免被縫入子宮肌層以防術后取出困難。

術后的處理:術后使用廣譜、足量的抗生素～5天預防感染合理使用宮縮劑及止血藥物;監測生命體征;觀察子宮大小、子宮底高度和陰道流血以防發生隱性出血;留置尿管～8小時每日次以碘伏擦洗尿道口和外陰。

紗條的取出:5例宮腔填塞紗條患者于術后～6小時取出取出前先建立靜脈通道靜脈滴注縮宮素U做好搶救準備。取出時嚴格消毒外陰緩慢抽出取出后嚴密觀察陰道有無活動性出血。

子宮切除:經過靜脈或子宮肌層注射縮宮素～U、靜脈或子宮肌層注射垂體后葉素6U或口服米索前列醇、子宮腔剝離面“8”字縫扎止血、宮腔填塞紗條并按摩觀察1分鐘等處理仍有大量活動性出血的病人在征詢病人及家屬同意后行子宮切除。本文5例子宮切除患者子宮切除指征分別為:胎盤植入例行子宮全切除子宮收縮乏力1例行子宮次全切除胎盤早剝導致子宮胎盤卒中1例行子宮次全切除。

結 果

本文5例放置宮腔紗條的患者術后紗布取出順利無1例發生取出困難取出的紗條全部或部分有血染全部紗布取出后子宮收縮好無活動性出血及隱性出血惡露無異味。術后7例體溫正常7例體溫升高至75～88℃經改用抗生素或加用甲硝唑后體溫恢復正常復查血象正常腹部切口全部甲級愈合無產褥感染和晚期產后出血發生平均住院時間586天術后天隨訪婦科檢查無盆腔炎及陰道炎B超檢查子宮復舊正常子宮切口愈合良好。5例子宮切除患者術后恢復良好切口全部甲級愈合。59例剖宮產術中出血患者全部搶救成功無孕產婦死亡。

討 論

剖宮產術中出血是產科常見且嚴重的手術并發癥嚴重威脅產婦的生命安全。就剖宮產手術而言其出血量、并發癥及其風險遠高于陰道分娩。為了更好地掌握手術指征降低母嬰風險預防術中出血過多本文對剖宮產術中出血的原因、預防及技術操作做一探討。

無論術后或正常產后在天左右可能像來月經一樣會有陰道出血或多或少但超過月經量或持續時間長應到醫院就診。血干凈后即天左右正常也應到醫院復查。因為產后天時子宮應恢復正常大小。建議到手術醫院復診。

剖宮產術中也會出現大出血如子宮收縮乏力胎盤因素下段薄弱延裂凝血功能障礙等因素。如遇到出血多藥物治療無效可以有宮腔填紗、子宮動脈栓塞、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等辦法但若出現難以控制的大出血為搶救生命要做子宮切除如果太晚切子宮有可能就搶救失敗。

剖宮產術中出血大多由于胎兒娩出后胎盤剝離面子宮平滑肌收縮不良加上局部血竇豐富極易引起出血以廣泛性滲血為主尤其是前置胎盤附著于子宮下段子宮下段肌層薄易合并胎盤植入導致胎盤剝離不全或胎盤剝離后子宮收縮差影響血竇閉合單靠宮縮劑治療效果不好。介入治療在產科出血中雖然發揮了重要的作用但技術及設備要求高在基層醫院難以推廣。子宮動脈或髂內動脈結扎技術要求較高且子宮下段接受子宮動脈下行支及陰道動脈血液供應單純結扎子宮動脈上行支效果不佳短時間內側支循環建立后易再次出血結扎髂內動脈需要解剖髂內動脈的分支還要避免損傷髂內靜脈及輸尿管手術時間長易延誤搶救時間在基層醫院同樣難以推廣。

宮腔填塞紗條是產科的一種古老的止血方法但近年來得到了許多產科工作者的重新認識該方法簡單易行取材方便不但可以爭取產后出血的搶救時間而且對保留患者的生育功能具有重要意義。宮腔紗條填塞適用于宮縮乏力性出血、胎盤剝離面出血而常規處理無效時。宮腔紗條填塞的作用機理是宮腔填塞紗條可刺激子宮體感受器通過大腦皮質激發子宮收縮同時紗布也可壓迫胎盤剝離面而止血[]。宮腔填塞紗條成功的幾點體會:①宮腔填塞紗條要充分塞緊不留死腔以免造成隱性出血。②縫合時避免縫住紗條。③術中要嚴格無菌操作紗條可以用碘伏或甲硝唑浸濕擰干后填塞術后合理應用抗生素可以有效預防感染。④取出紗條前要先注射宮縮劑取出時動作要輕柔取出后嚴密觀察有無活動性出血。至于紗條填塞的時間我們認為～6小時是安全的既能有效的控制出血又能避免感染。

子宮切除術:若經上述處理無效為搶救產婦生命子宮切除術是最快、最有效的措施。但此方法使患者失去生育能力主要用于胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時間內大量出血的患者經上述保守治療無效的患者也應及時行子宮切除術。年輕患者要求保留宮頸者可行次全子宮切除術完全性前置胎盤合并胎盤植入子宮下段及宮頸肌層者不宜保留子宮頸應行全子宮切除術對有剖宮產史胎盤植入在原切口部位者應果斷地行全子宮切除術[]。

總之產后出血比較常見剖宮產術中出血無法完全避免對孕產婦的生命安全構成了極大的威脅目前尚無一種方法可以對產后出血的可能性在產前做出預測。因此對產后出血的可能原因要有深刻的認識本組資料中剖宮產術中出血的原因以子宮收縮乏力為最多其次是胎盤因素包括前置胎盤、植入性胎盤、胎盤粘連。一旦發生大出血要迅速找出原因并針對病因作相應處理。在治療剖宮產術中出血時我們首先采用宮縮劑靜脈注射或子宮肌層注射按摩子宮子宮腔胎盤剝離面出血采用“8”字縫合止血仍無效時選擇宮腔填塞紗布條最后為挽救病人生命選擇子宮切除。

我們的體會是:產后出血主要原因為子宮收縮乏力而單純的子宮收縮乏力絕大多數可以通過宮縮劑的應用和宮腔填塞紗條等處理而保留子宮宮腔紗條填塞取材方便、操作簡單、效果肯定適宜在基層醫院應用。當保守治療失敗時為搶救產婦生命子宮切除術是最快、最有效的措施。