小兒腹部閉合性損傷的診斷及治療

資料與方法

198～5年手術(shù)治療小兒腹部閉合性損傷9例其中男7例67%女例。6～1歲7例67%11～1歲例。損傷1例機(jī)動(dòng)車撞傷18例墜樓例墜崖1例斗毆例牛頂6例牲畜踢傷7例。病程1～16小時(shí)平均5小時(shí)。主要臨床表現(xiàn):腹痛9例惡心、嘔吐例休克1例血尿例排尿困難6例血便例呼吸困難7例。體征:腹式呼吸減弱或消失例87%腹部壓痛9例1%肝脾濁音界擴(kuò)大例腹部移動(dòng)性濁音例腸麻痹15例貧血性休克15例腹部X線檢查陽性17例。

化驗(yàn)檢查Hb下降例WBC升高例鉀鈉鈣離子異常6例COCP下降例尿化驗(yàn)異常者7例糞潛血陽性8例。B超檢查9例陽性發(fā)現(xiàn)者例腹穿例陽性者例/術(shù)前診斷為腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂者7例空腔臟器損傷1例合并其他部位損傷者1例。

合并損傷:顱腦損傷7例血?dú)庑乩吖枪钦劾轮钦劾桥韫钦?例上肢骨折1例軟組織嚴(yán)重?fù)p傷1例。

治療:入院后均輸液輸血糾正休克等搶救措施一般情況穩(wěn)定后行剖腹探查術(shù)。其中小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者例6小時(shí)以內(nèi)5例1小時(shí)以內(nèi)例小時(shí)以內(nèi)例7小時(shí)以后1例。術(shù)中探查結(jié)果:脾破裂15例肝破裂1例結(jié)腸破裂例小腸破裂6例腸系膜1例腎破裂例腎損傷1例胰腺損傷1例十二指腸損傷1例多臟器損傷18例。

本組患兒行脾切除1例脾部分切除1例脾修補(bǔ)術(shù)例肝破裂均行縫合修補(bǔ)肝外膽道損傷1例行肝右前葉切除肝總管探查及“T”型管引流胃空腸吻合小腸破裂行切除吻合1例結(jié)腸造瘺6例一期修補(bǔ)例腎部分切除例腎切除1例膀胱修補(bǔ)例

尿道修補(bǔ)、吻合例。

結(jié) 果

術(shù)中死亡例1%術(shù)后死亡例19%術(shù)后并發(fā)肺炎6例79%腹內(nèi)感染1例其中8例經(jīng)再次手術(shù)引流腸粘連性梗阻7例腸瘺例死亡率75%治愈率965%隨訪期間6例發(fā)生粘連性腸梗阻其中例經(jīng)再次手術(shù)治愈尿道狹窄例均經(jīng)擴(kuò)張治愈。

討 論

腹部閉合性損傷中%～%的病人發(fā)生脾破裂本組占8%而85%以上脾破裂是由外傷引起的。

小兒脾臟損傷的癥狀嚴(yán)重度取決于脾臟損傷的程度出血量的多少合并損傷的類型及就診早晚等。主要表現(xiàn)為受傷后立即出現(xiàn)腹痛一般局限在左上腹或左腰部以后可轉(zhuǎn)為全腹可有左肩放射痛如損傷范圍大出血急則很快出現(xiàn)腹腔出血的各種表現(xiàn)如面色蒼白、口渴、心悸、耳鳴、四肢無力、重則煩躁不安、呼吸急促、神志不清、瞳孔散大、四肢冰冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等。早期左上腹壓痛并腹肌緊張腹內(nèi)積血刺激腹膜可出現(xiàn)全腹彌漫性壓痛及反跳痛。隨著積血增多而出現(xiàn)腹部膨隆、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱、肛門指診直腸前壁有飽滿感傷后形成脾包摸下血腫者左季肋區(qū)可捫及脾臟。

肝臟損傷除因大出血發(fā)生休克之外尚可有膽汁露出引起膽汁性腹膜炎中毒性休克、體液丟失、可發(fā)生肝腎綜合征、肝功能障礙及凝血障礙肝臟局部缺血壞死、感染、尤其是肺部感染、膽道出血等。

腎損傷1例在腹部閉合性損傷中腎損傷占1%～5%多為高速運(yùn)動(dòng)的物體撞擊和重物壓砸所致?lián)p傷類型有胃黏膜裂傷、撕脫傷、胃壁挫傷、甚至全層裂傷穿孔。多有合并損傷胃損傷的表現(xiàn)主要有出血、上腹痛等若全層裂傷除嘔血黑便外可因胃液流入腹腔中而出現(xiàn)胃潰瘍穿孔樣的表現(xiàn)處理具體損傷的情況以及合并損傷而定可行修補(bǔ)或胃切除以及合并損傷的妥當(dāng)處理。

十二指腸位于腹膜之后位置固定緊貼脊柱、多為上腹部及右肋脊角處撞傷及牛頂傷、摔傷所致主要表現(xiàn)為腹痛及右肋脊部疼痛、診斷較為困難腹穿較難抽出液體、應(yīng)多次穿刺5%有血清淀粉酶升高、腹部X線片可見右腎上極或膽道有氣體。第腰椎右側(cè)有氣泡水溶性造影劑、口服消化道造影劑有助于診斷。確定診斷后行破裂的十二指腸一期修補(bǔ)十二指腸空腸吻合空腸段補(bǔ)片法修補(bǔ)或“憩室化手術(shù)”十二指腸損傷的死亡率達(dá)5%～6% ;小時(shí)以上手術(shù)者死亡率可達(dá)%;修補(bǔ)十二指腸瘺的發(fā)生率為%～1%。

結(jié)腸損傷:在閉合性腹部損傷中結(jié)腸損傷較小腸胃少一組腸道損傷的病例中結(jié)腸損傷占%鈍器傷造成者僅%因結(jié)腸內(nèi)糞便中含有大量細(xì)菌損傷破裂后溢出入腹腔造成污染、彌漫性腹膜炎及敗血癥是最主要的死亡原因。朝鮮及越南戰(zhàn)爭中降至1%～15%盡管死亡率明顯下降但一期修補(bǔ)后的并發(fā)癥率達(dá)15%～5%。作者贊同小兒結(jié)腸損傷原則上先做造瘺待一般情況好轉(zhuǎn)后做好充分的全身及腸道準(zhǔn)備之后再行切除吻合目前死亡率已降為%～9%。

膽道損傷:肝外膽管系統(tǒng)位于腹腔深處受到肝臟的保護(hù)故在閉合性腹部損傷中膽道損傷較為少見主要發(fā)生于輾軋傷、踢傷、墜落傷等常合并肝臟等鄰近臟器的損傷。單純的膽道損傷因膽汁外溢至腹腔發(fā)生嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。因腹膜大量滲出加之出血易于發(fā)生休克早期手術(shù)探查行膽囊造瘺或膽總管探查進(jìn)行損傷的膽管修補(bǔ)并“T”管引流同時(shí)處理合并損傷。

腹部閉合性損傷尚可造成腸系膜破裂出血腹膜后血腫1%～%腎損傷等及多臟器損傷、脊柱、骨盆骨折、膀胱直腸損傷等。死亡率高5%～%在小兒并不少見有時(shí)診斷及治療甚為困難需認(rèn)真詳細(xì)詢問病史并盡可能全面地在小兒體格檢查、化驗(yàn)檢查、腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、CT、動(dòng)脈造影、同位素掃描等有助于診斷但要盡量選擇簡單易行、診斷準(zhǔn)確率高者以免花費(fèi)過多時(shí)間而延誤患兒的治療。