中西醫結合保守治療植入性胎盤3例分析

病歷資料

例1:患者6歲孕產以“孕足月陣發性腹痛小時”為主訴入院。查體:T 68℃P 7次/分R 次/分BP 1/7mmHg心肺聽診無異常腹隆符合孕周肝脾肋下未觸及雙下肢無浮腫。產科檢查:宮高cm腹圍96cm估計胎兒體重g胎方位OA胎心音1次/分可觸及規律宮縮。陰道檢查:宮口開大cm先露頭S-胎膜未破。入院小時后陰道分娩女嬰體重5gApgar評分:1-1-1分。胎兒娩出分鐘后胎盤無剝離跡象無陰道流血試行手取胎盤失敗。給予哌替啶1mg肌注再次徒手剝離胎盤失敗B超檢查胎盤位于宮體前壁與子宮肌層界限不清診斷為完全性植入性胎盤。建議患者行介入治療但因費用較高患者拒絕施術要求保守治療。給予廣譜抗生素預防感染甲氨蝶呤每日mg肌肉注射連用5日。胎兒娩出后7天復查B超仍示胎盤與宮壁界限不清晰行鉗刮術鉗刮困難未取出胎盤組織。胎兒娩出后11天患者無發熱陰道僅有間斷極少量流血拒絕繼續住院觀察治療自動出院并隨訪觀察。出院后繼續應用抗生素并服用中藥。胎兒娩出后6天自陰道內排出大塊肉樣組織約5g陰道少量流血。病檢結果示:胎盤組織。復查B超宮腔內無胎盤殘留。

例:患者1歲孕產1以“孕8個月陰道流水小時”入院。查體:T 71℃P 8次/分R 次/分BP 1/8mmHg心肺聽診無異常腹隆肝脾未觸及浮腫-。產科檢查:宮高1cm腹圍81cm胎方位SA胎心音18次/分可觸及不規律宮縮。陰道檢查:宮頸管消退7%宮口容1指先露臀胎膜已破羊水清。B超提示:胎兒雙頂徑8cm羊水深7cm單胎臀位。入院診斷:①宮內孕+5周;②孕產;③骶左前位;④胎膜早破;⑤先兆早產。行期待療法:給予硫酸鎂抑制宮縮地塞米松促胎肺成熟破膜1小時后給予抗生素應用。于天后早產不可避免行臀牽引術助娩男嬰羊水Ⅲ度污染有糞臭味體重15g新生兒出生后重度窒息搶救無效死亡。胎兒娩出分鐘后胎盤不剝離胎盤與子宮壁緊密相粘連牽拉阻力極大徒手剝離胎盤失敗。B超示右側宮底不均質回聲與子宮肌層界限不清。植入性胎盤診斷明確。患者體溫8℃血常規示白細胞16×19/羊水有糞臭味且無鼻塞、頭痛等癥狀排除上呼吸道感染考慮有宮內感染。因患者陰道流血量少新生兒夭折強烈要求保守治療拒絕切除子宮。向其告知保守治療過程中可能會出現的風險情況后給予廣譜抗生素、縮宮素、甲氨蝶呤及中藥應用。第日患者體溫訴寒戰、腹痛體溫升至96℃呼吸急促下腹壓痛、反跳痛宮底臍平偏右陰道流血量增多血常規示白細胞196×19/感染加重建議切除子宮經患者及家屬同意后行子宮次全切除術。術中見子宮如孕四月大小質糟脆右側宮角有一凸起約1cm×1cm×8cm表面可見血管迂曲怒張子宮漿膜層完整。剖開子宮胎盤位于右側宮角完全植入與子宮壁無間隙有異臭味。術畢給予廣譜抗生素應用術后天體溫降至正常。病檢結果回示:植入性胎盤伴感染。

例:患者歲孕1產以“產后小時胎盤不剝離”由基層醫院轉入我院。患者以孕5周于小時前在當地醫院早產女嬰新生兒出生后轉兒科治療。胎兒娩出1小時后胎盤不剝離在當地醫院行徒手剝離胎盤術失敗建議切除子宮患者及家屬拒絕遂轉入我院治療。查體:T 65℃P 68次/分R 18次/分BP 1/6mmHg心肺聽診無異常腹軟無壓痛、反跳痛肝脾肋下未觸及宮底臍平陰道少量流血。B超提示:植入性胎盤。給予甲氨蝶呤5mg肌注及中藥加味生化湯口服。期間嚴密觀察生命體征及陰道流血情況并給予抗生素及縮宮素應用。胎兒娩出后5天行鉗刮術鉗取困難鉗夾出少量胎盤及胎膜組織約1g。于1周后在B超指示下再次施術清出大塊胎盤組織約5gB超提示宮腔內無殘留天后患者出院。

討 論

植入性胎盤發生率:胎盤植入是產科少見而危重的并發癥199年Makhseed報道發生率為95/1萬[1]。近年來本病發生率有增長趨勢。

植入性胎盤原因:植入性胎盤是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因植入子宮肌層根據植入性程度的不同可分為愈著性、植入性及穿透性胎盤三種[]。植入性胎盤的病因目前尚不清楚常見誘發因素有以下幾種:①子宮內膜發育不良、受損或缺如:有多次刮宮或刮宮過度史子宮肌瘤剔除及剖宮產史尤其伴有子宮內膜炎可使妊娠后蛻膜發育不全為獲得豐富的血供胎盤組織從底蛻膜發育不全處深入肌層。本文例1及例患者均有刮宮史。②胎盤附著部位異常:如胎盤附著于子宮下段、宮角部或上次剖宮產子宮切口瘢痕處因該部位肌層薄弱血液供應不足有利于絨毛侵入子宮肌層。如瘢痕子宮、前置胎盤等。

植入性胎盤的診斷:①產前診斷:對于植入性胎盤的產前診斷率很低目前暫無特異性的診斷方法[]。孕婦血清中AP、C及B超檢查是無創的但缺乏特異性診斷率極低。MRI對于產前診斷植入性胎盤準確率高不僅能鑒定植入性胎盤的類型還可預測近期出血但價格昂貴使其在臨床上廣泛應用受限。②產時診斷:產時或剖宮產術中發現胎盤不能自行剝離徒手剝離時發現胎盤部分或全部與子宮壁相連不能分離利用超聲可協助診斷。病理學檢查不僅可明確診斷植入性胎盤還可以判定植入性胎盤的類型。

植入性胎盤的治療:應根據植入性胎盤的類型、患者的病情及是否有生育要求而定。

手術切除子宮:對已明確診斷為大面積、穿透性植入胎盤且無生育要求應行子宮全切除或次全切除能迅速徹底止血。高鳳霞、于松提出胎盤植入面積≥1/、失血量≥1ml同時伴有休克狀態宜選擇手術切除子宮。但切除子宮有可能對年輕患者造成生理及心理上的嚴重創傷。