腎細胞癌與腎平滑肌瘤的CT鑒別診斷

摘 要 目的:對比腎細胞癌RCC與不典型腎血管平滑肌脂肪瘤RAM的影像學分析以期提高腎細胞癌與腎平滑肌瘤的CT鑒別診斷水平。方法:回顧性分析雙期增強CT病例7例RAM 6例對其CT表現(xiàn)及鑒別特征指標進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果:腫瘤密度的均勻性腫瘤的強化模式病灶突出比及皮質(zhì)掀起征項觀察指標對不典型RAM與RCC的鑒別有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:螺旋CT對腫瘤密度的均勻性腫瘤的強化模式病灶突出比及皮質(zhì)掀起征的測定對腎細胞癌與腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別診斷起重要作用能為臨床治療提供可靠信息。

關鍵詞 腎細胞癌 不典型腎血管平滑肌脂肪瘤 腎平滑肌瘤 CT

腎細胞癌RCC是腎臟最常見的惡性腫瘤占腎臟原發(fā)惡性腫瘤的8%～9%全身腫瘤的1%～%[1]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展尤其是CT的臨床應用提高了腎臟疾病的診斷水平。腎血管平滑肌脂肪瘤是由無正常彈力組織的血管、平滑肌和成熟脂肪組織構(gòu)成的良性腫瘤小者常無癥狀大者易出血、壞死和囊變典型的RAM由于瘤內(nèi)含有脂肪成分可以作出明確診斷但少數(shù)不典型RAM尤以脂肪成分少者極易誤診為腎細胞癌。本文旨在分析不典型RAM與RCC的CT表現(xiàn)特征客觀評

價二者的區(qū)別。

資料與方法

6年1月～8年1月在我院行CT掃描的RAM患者7例男例女17例;年齡5～7歲平均歲;5例患者經(jīng)手術(shù)病理證實8例經(jīng)MRI、CT及B超聯(lián)合診斷。RCC組6例男1例女例年齡1～75歲平均9歲RCC組全部病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

儀器及方法:采用TOSHIBA AUET單層螺旋CT機和SIEMENS SOMATOM SENSATION 6層螺旋CT機層厚5mm先行常規(guī)CT平掃然后行雙期增強掃描采用MEORAO VISTRON單筒高壓注射器或德國產(chǎn)Ulrich雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇mg/ml8～1ml流速5ml/秒延遲時間:皮質(zhì)期5～秒實質(zhì)期7～75秒。掃描范圍為包括整個腎臟層面。然后對原始平掃圖像進行1mm薄層重建并針對圖像進行多點位測量脂肪成分。腫瘤的密度與腎實質(zhì)相比分為低、高和等密度;強化程度與平掃相比:輕度<5Hu中度>5Hu重度>6Hu。腫瘤強化類型分為均勻型、一過性和延遲強化當腫瘤大部分為一致性強化時為均勻強化否則為不均勻強化。當腎皮質(zhì)期與實質(zhì)期的CT值差別在Hu以內(nèi)時為延遲強化否則為一過強化。此外對病灶突出比、皮質(zhì)掀起征進行了分析病灶突出比:在病灶中心層面病灶中心層面、病灶突出腎、皮質(zhì)掀起征進行了分析病灶中心層面、病灶突出腎外部分占整個病灶的比例分二個等級:<1/和≥1/;皮質(zhì)掀起征:為與病灶相鄰的皮質(zhì)沿病灶側(cè)掀起。

統(tǒng)計學分析:對所測的RAM和RCC兩組不均勻率、均勻強度率、延遲強化率、均勻強化率等結(jié)果進行統(tǒng)計學處理。

結(jié) 果

對比腫瘤平掃及強化情況:RAM的不均勻率766%明顯低于不RCC組不均勻率69二者差異顯著P<5。強化程度和類型:RAM組均勻強化率77%延遲強度率55%;RCC組均勻強化率19%延遲強化率1%兩組均勻強度率和延遲強化率均有顯著差異P<5P<1。見表1、表。

腫瘤的病灶突出比與皮質(zhì)掀起征的對比情況見表。

討 論

腎細胞癌男多于女年齡5歲以上多見典型臨床表現(xiàn)是血尿、腰痛、腫塊三者同時出現(xiàn)多屬晚期。腎血管平滑肌瘤RAM是一種錯構(gòu)瘤系胚胎組織發(fā)育異?；蚧闻R床分成兩類一類合并結(jié)節(jié)性硬化發(fā)病年齡較小多見于青少年臨床可無泌尿系統(tǒng)癥狀CT掃描雙腎可見多發(fā)小腫瘤顱內(nèi)有結(jié)節(jié)性硬化;另一類為無結(jié)節(jié)型者此型女性多見臨床可出現(xiàn)腰酸腰痛、血尿、腹部包塊等癥狀。如果腫塊較小可無癥狀而于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。兩類腫瘤的病理改變基本相同均由異常血管平滑肌及脂肪組織按不同比例組成[]CT對瘤體內(nèi)的脂肪敏感通過薄層重建及放大圖像多點位測量密度能發(fā)現(xiàn)含量少的脂肪是目前常用的檢查方法之一[]。但未測到脂肪成分的不典型RAM此類血管平滑肌脂肪瘤單憑CT難與血供豐富的小腎癌鑒別[]。

腎細胞癌CT表現(xiàn):平掃可見腎局部隆起內(nèi)部密度不均勻偏低其內(nèi)可見斑片或小點狀鈣化有時呈蛋殼狀;增強掃描后正常部分腎增強明顯而癌內(nèi)增強較低內(nèi)部增強程度不規(guī)則有更低密度的壞死區(qū)存在。癌可穿破包膜進入腎周脂肪層晚期穿破腎筋膜擴散至腎外組織。腎細胞癌分期多采用Robson分期法即Ⅰ期癌限于腎包膜內(nèi);Ⅱ期癌已穿破包膜侵入脂肪層仍局限在腎筋膜內(nèi);Ⅲ期癌已侵入腎靜脈或和下腔靜脈局部淋巴結(jié)可能有轉(zhuǎn)移;Ⅳ期癌已穿破腎筋膜侵入鄰近臟器或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

平滑肌瘤的發(fā)生常見于子宮、胃腸道、皮膚及皮下發(fā)生于泌尿生殖系除外子宮者少見而腎臟平滑肌瘤罕見多為個案報告國內(nèi)報道不超過1例。一組尸檢報告顯示其占腎臟腫廇的5%提示發(fā)病率較報告的要高。女性多于男性可在各年齡發(fā)生。有報道發(fā)病年齡范圍較寬多見于中老年人但也有部分為小兒;還可為先天性疾病。腎臟平滑肌瘤通常起源于富含平滑肌細胞的組織如腎包膜、腎盂、腎皮質(zhì)血管等。也有認為從腎囊腫囊壁內(nèi)發(fā)生。大體分為兩類:多發(fā)生于腎皮質(zhì)腫瘤一般較小單發(fā)偶為多發(fā)多為尸檢發(fā)現(xiàn);少見者腫瘤體積較大單發(fā)可引起臨床癥狀本例即屬此類。確診有賴于病理學檢查。鏡下平滑肌瘤細胞呈梭形胞漿紅細胞核呈梭形細長少分裂相多呈錯綜或漩渦狀排列。免疫組化多表現(xiàn)為波形蛋白陽性肌細胞肌動蛋白陽性平滑肌抗體陽性S1蛋白陰性細胞角蛋白陰性。低度惡性的平滑肌肉瘤有時與富含細胞的平滑肌瘤無截然界限有絲分裂相意義較大。一般認為每1個高倍視野超過5個有診斷意義。

腎臟平滑肌瘤多為實性也可為囊性或囊實性臨床表現(xiàn)因瘤體占位效應所致無特異性以腰痛、腰脹、腹部包塊為主。彩超多提示等回聲少數(shù)為囊實性包塊內(nèi)血流減少包膜多完整。CT平掃常表現(xiàn)為等密度軟組織實性腫瘤多位于腎包膜、包膜下或腎盂與周圍組織界限清楚包膜完整;若在囊腫、膿腫內(nèi)發(fā)生可為液性密度或混合密度甚至壞死鈣化;或可出現(xiàn)脂肪密度;常無腎外浸潤或轉(zhuǎn)移。CT增強掃描或DSA可發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)為低血流或無血流信號周圍血管迂曲包繞腫瘤包塊。MRI表現(xiàn):T1WI及TWI上多表現(xiàn)為均勻低信號TWI可表現(xiàn)為不均勻低信號可見邊界。本例表現(xiàn)為等信號影像MRI不易與腎癌鑒別。

CT是一種功能齊全的病情探測儀器它是電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)簡稱。它根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同應用靈敏度極高的儀器對人體進行測量然后將測量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計算機電子計算機對數(shù)據(jù)進行處理后就可攝下人體被檢查部位的斷面或立體的圖像發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細小病變。

196年美國物理學家科馬克發(fā)現(xiàn)人體不同的組織對X線的透過率有所不同在研究中還得出了一些有關的計算公式這些公式為后來CT的應用奠定了理論基礎。1967年英國電子工程師亨斯費爾德在并不知道科馬克研究成果的情況下也開始了研制一種新技術(shù)的工作。他首先研究了模式的識別然后制作了一臺能加強X射線放射源的簡單的掃描裝置即后來的CT用于對人的頭部進行實驗性掃描測量。后來他又用這種裝置去測量全身獲得了同樣的效果。1971年9月亨斯費爾德又與一位神經(jīng)放射學家合作在倫敦郊外一家醫(yī)院安裝了他設計制造的這種裝置開始了頭部檢查。1月日醫(yī)院用它檢查了第一個病人。197年月亨斯費爾德在英國放射學年會上首次公布了這一結(jié)果正式宣告CT的誕生。CT的研制成功被譽為自倫琴發(fā)現(xiàn)X射線以后放射診斷學上最重要的成就。

CT的成像基本原理:CT是用X線束對人體某部一定厚度的層面進行掃描由探測器接收透過該層面的X線轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽夂笥晒怆娹D(zhuǎn)換變?yōu)殡娦盘栐俳?jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)為數(shù)字輸入計算機處理。圖像形成的處理有如對選定層面分成若干個體積相同的長方體稱之為體素。掃描所得信息經(jīng)計算而獲得每個體素的X線衰減系數(shù)或吸收系數(shù)再排列成矩陣即數(shù)字矩陣數(shù)字矩陣可存貯于磁盤或光盤中。經(jīng)數(shù)字/模擬轉(zhuǎn)換器把數(shù)字矩陣中的每個數(shù)字轉(zhuǎn)為由黑到白不等灰度的小方塊即像素并按矩陣排列即構(gòu)成CT圖像。所以CT圖像是重建圖像。每個體素的X線吸收系數(shù)可以通過不同的數(shù)學方法算出。

本研究對選定的指標進行分析旨在找出脂肪以外對RAM與RCC有統(tǒng)計學意義的鑒別要點:①RAM的不均勻率766%明顯低于不RCC組不均勻率69%二者差異顯著P<5這與RCC生長快易出血、囊變、壞死的生物學特性有關。②本組病例的明顯特點是增強掃描時RAM組均勻強化率77%延遲強度率55%;RCC組均勻強化率19%延遲強化率1%兩組均勻強度率和延遲強化率均有顯著差異P<5P<1因為不典型RAM畸形血管粗大走形迂曲造影劑充填緩慢且不易排出;RCC為動脈血管腫瘤血管多是腎動脈的分支造影劑快進快出呈一過性強化。③皮質(zhì)掀起征是不典型RAM與RCC的另外一個重要鑒別征象。皮質(zhì)掀起征是皮質(zhì)內(nèi)緩慢膨脹生長的腫瘤向腎外擴張突破腎皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起。而RCC呈侵襲性生長所以該征象在RCC少見其他鑒別特點有RAM可多發(fā)易合并出血邊界清楚無或淺分葉;RCC內(nèi)出現(xiàn)鈣化幾率較高瘤體與腎實質(zhì)分界不清[5]。④本文認為病灶突出比是不典型RAM與RCC的一個重要鑒別征象這可能因為RAM起源與血管外周上皮細胞多在血管周圍腎皮質(zhì)內(nèi)含有大量豐富的血管而腎髓質(zhì)主要由腎小管構(gòu)成血管較少因而RAM多位于皮質(zhì)內(nèi)易向腎外突出[6]。RCC起源于腎小管上皮幷沿腎小管走形的方向易向腎門方向生長突出于腎外相對較少。