輸卵管妊娠超聲分型的臨床價值探討

摘 要 目的:探討輸卵管妊娠的超聲診斷和超聲分型指導臨床選擇治療方式。方法:應用超聲檢查，對輸卵管妊娠5例的聲像圖進行分析。結果:超聲確診率956%196/5例。超聲分型:I型宮外胚囊型6例;Ⅱ型宮旁包塊型5例;Ⅲ型包塊積液型18例;Ⅳ型腹腔積液型8例。結論:超聲檢查是確診輸卵管妊娠的主要手段超聲分型作為臨床選擇藥物保守治療、腹腔鏡治療、手術切除等的重要指標，具有較大的臨床實用價值。

關鍵詞 輸卵管妊娠 超聲診斷分型 臨床價值

近年來輸卵管妊娠呈增多趨勢。隨著經腹超聲、經陰道超聲技術的應用這對輸卵管妊娠的早期診斷提出更高的要求。本文收集本院5例經陰道超聲TVS診斷的輸卵管妊娠病例對照手術病理及隨訪結果目的是探討輸卵管妊娠超聲分型的臨床價值以便為較準確地選擇治療方案提供可靠依據。

資料與方法

我院1年8月～8年8月間婦科住院患者5例年齡19～6歲平均58歲。采用意大利百勝Mylab5xision和美國百勝Au-型B超診斷儀陰道探頭頻率7MHz。檢查方法:經陰道超聲探查以縱、橫、斜多個切面觀察子宮、附件及盆腔包塊位置、形態、大小、邊緣、內部回聲及腹盆腔積血情況。

結 果

本組資料臨床初步診斷宮外宮19例超聲診斷5例手術確診189例臨床超聲隨訪診斷16例符合率956%漏診例16%誤診8例9%。

輸卵管妊娠發生部位和聲像圖分型見表1。

討 論

卵子在輸卵管壺腹部受精受精卵因某些原因在輸卵管被阻而在輸卵管的某一部分著床、發育發生輸卵管妊娠。以壺腹部妊娠為最多占5%～7%;其次為峽部占%～%;傘部、間質部最少見占1%～%。

診斷:典型病例具有急性腹痛短期閉經及不規則點滴陰道流血且多有原發或繼發不孕史;檢查時患側輸卵管脹大壓痛;內出血多時則出現失血性休克。對診斷仍可疑者可采用輔助檢查方法進行診斷。

在輸卵管妊娠未破裂前一般沒有明顯的癥狀。有的患者有早期妊娠反應即食欲不振、惡心嘔吐、偏食等。有的患者有一側陣發性下腹部隱痛。雙合診子宮無明顯脹大或稍脹大其一側有包塊壓痛疑為輸卵管妊娠而進一步作有關輔助檢查而確診。由于上述特點無明顯停經史無不孕史少量陰道流血誤認為宮內節育器的副反應因而誤診率高誤診更增加本病的危險性。早期診斷的關鍵在于婦產科醫師及婦女保健工作者思想上保持高度警惕。①放置IUD后出現不規則陰道少量流血、下腹痛不論有無停經史均應在治療IUD副反應的同時排除異位妊娠作必要的檢查并告知患者自我監護如腹部劇痛或大便墜痛應隨診掉出組織可帶來經醫生檢查后送病理檢查是否為蛻膜組織;②帶器妊娠人工流產手術時吸空應復查妊娠試驗及B超檢查以期在破裂前診斷明確。

在輸卵管妊娠流產或破裂后則臨床現象明顯。

輸卵管妊娠為育齡婦女的常見病又是婦科的急腹癥之一。對輸卵管妊娠破裂應及時診斷盡早手術可以減少輸卵管的損傷程度和并發癥。對未破裂要求保存生育功能或局限性包塊的患者臨床可采取非手術治療。因此為了避免不必要的剖腹探查和輸卵管的切除采用B超診斷輸卵管妊娠并聲像圖分析旨在選擇手術指征。

輸卵管妊娠超聲分型特征見表。Ⅰ型輸卵管妊娠多在早期發現輸卵管尚未破裂臨床癥狀尚不明顯或有輕度下腹痛疼常不引起患者注意超聲檢查發現在附件區有一完好胚囊有時可看到胎芽及胎心搏動則診斷明確。Ⅱ型輸卵管妊娠已有破裂但破口小妊娠不完全流產血凝固在輸卵管周圍形成血腫。超聲可見周邊不清晰的低回聲包塊隨血腫的機化而成實質的非均質包塊根據破裂后時間長短分為強回聲和混合型回聲陳舊性包塊邊緣輪廓清晰盆腔未見液性暗區。Ⅲ型輸卵管妊娠破裂或流產后胎囊與流出的血液凝聚在盆腔輸卵管附近或子宮直腸陷凹內形成血腫或積血。聲像圖在子宮旁見不勻性囊實性包塊根據破裂后時間長短分為低回聲、強回聲和混合型回 聲三種包塊邊緣輪廓清晰可見不規則的液性暗區。Ⅳ型輸卵管妊娠大破裂出血腹腔盆腔內見大量無回聲區子宮浸泡在暗區之中。

輸卵管妊娠是否需要手術關鍵取決于輸卵管破裂程度。它與盆腔、腹腔的積血量呈正比同時與包塊的大小有關。B

超可以觀察液性暗區的范圍估測出血量還可監測包塊的大小變化。Ⅰ型有輸卵管的損害、無破裂Ⅱ型雖有輸卵管的破裂但破口小出血少包塊局限而陳舊。該型另選擇了16例保守治療。腹痛消除包塊縮小HCG轉陰為臨床治愈標準。一般每5～1天B超隨訪1次～7次后有11例基本治愈。有5例包塊增大盆腔出現液性暗區而建議手術。Ⅲ、Ⅳ型輸卵管破裂大損傷血管出血量多立即手術。

輸卵管妊娠發生的部位破口大小時間的長短出血的多少的不同而聲像各有特點分型意見不一[1]吳鐘瑜教授等提出胎囊型、包塊型、漂浮型型[];張青萍教授等提出分為未破裂、破裂流產型、陳舊型、宮內宮外型型[];臨床上通常分為未破裂型、破裂型、陳舊型型;其分型各有側重。本文通過分析輸卵管妊娠的子宮形態宮內有無假妊娠囊盆腔有無包塊及積液等變化提出了輸卵管妊娠聲像圖分為:宮外胚囊型、宮旁包塊型、包塊積液型和腹腔積液型四型。這種分型直接以聲像圖表現為基礎全面反映疾病的超聲特征。做到聲像與臨床的有機結合體現了輸卵管從妊娠至不全流產到破裂流產的動態過程及病情逐漸加重的程度變化。從而可幫助臨床選擇治療方案。Ⅰ型保守治療B超隨訪為非手術指征Ⅱ型B超動態監察保守治療效果不佳可擇期手術Ⅲ、Ⅳ型輸卵管破裂、病情急重盆腔積血量前后徑大于cm包塊>5cm應及早手術。