消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床病理分析

摘 要 目的:探討消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤病理形態(tài)、臨床特征進(jìn)一步探討其組織起源和鑒別診斷。方法:回顧分析例消化道惡性黑色素瘤臨床資料并用組織病理學(xué)免疫化學(xué)方法進(jìn)行觀察并結(jié)合國內(nèi)外資料進(jìn)行探討。結(jié)果:例消化道惡性黑色素瘤瘤細(xì)胞呈巢狀或彌漫排列具有一定異型性。部分為小細(xì)胞型部分呈梭形部分細(xì)胞質(zhì)透亮。胞質(zhì)內(nèi)可找到多少不一的黑色素顆粒。免疫組化HMB5++S-1++C-。結(jié)論:惡性黑色素瘤是消化道罕見的高度惡性腫瘤通常發(fā)生于高齡患者其形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜。組織起源不明確腫瘤應(yīng)做免疫標(biāo)記HMB5、S-1以免漏診。惡性黑色素瘤應(yīng)早診斷早治療。

關(guān)鍵詞 黑色素瘤 消化道 臨床病理

資料與方法

臨床資料:例15歲男腹間斷疼痛8個(gè)月不規(guī)則腫塊cm×cm×cm切面灰白質(zhì)軟、細(xì)膩肛門刺激癥狀個(gè)月。例75歲女吞咽不適胸痛6個(gè)月余菜花樣腫塊cm×cm×cm外觀及切面呈黑色腫塊周圍食道黏膜可見多個(gè)散在黑色斑塊。

方法:腫塊常規(guī)取材經(jīng)%甲醛固定石蠟包埋切片HE染色免疫組化抗體選用HMB5、S-1、C、EMA均為福州邁新生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品采用SP法DAB顯色。

結(jié) 果

病理檢查:纖維結(jié)腸鏡活檢標(biāo)本:灰白色組織塊共cm×cm×cm。鏡下見腫瘤細(xì)胞大部呈梭形、短梭形排列緊密組織邊緣偶見少許圓形細(xì)胞。其胞質(zhì)透亮偶見少許色素顆粒核仁可見瘤細(xì)胞異型性明顯。病理診斷為直腸梭形細(xì)胞惡性腫瘤肉瘤樣癌可能性大。手術(shù)切除標(biāo)本:直腸黏膜可見不規(guī)則腫塊cm×cm×cm其表面結(jié)節(jié)不平切面灰白、實(shí)性、質(zhì)中等、魚肉狀。向腔內(nèi)、腔外呈浸潤性生長。鏡下瘤細(xì)胞由三種形態(tài)大部為梭形細(xì)胞部分區(qū)域可見小圓細(xì)胞及透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)偶見黑色素顆粒。腫瘤細(xì)胞有明顯異型性并見嗜伊紅核仁。纖維胃鏡活檢:黑褐色組織兩塊共cm×cm×cm。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布腫瘤細(xì)胞大都呈圓形、類圓形具有一定異型性胞質(zhì)豐富內(nèi)有大量色素顆粒核膜厚核仁明顯細(xì)胞連接松散。病理診斷為食道圓形細(xì)胞性惡性腫瘤惡性黑色素瘤可能性大。手術(shù)切除標(biāo)本:部分食管切除黏膜面可見菜花樣新生物cm×cm×5cm質(zhì)脆向腔內(nèi)生長易剝落。切面呈實(shí)性質(zhì)中等黑褐色。腫瘤周圍黏膜面可見多個(gè)米粒大至綠豆大褐色丘狀隆起界清似皮膚痣樣改變。鏡下腫瘤有兩種細(xì)胞組成大部為大小不等圓形細(xì)胞部分為短梭形細(xì)胞胞質(zhì)嗜雙色性胞質(zhì)豐富有明顯黑色素顆粒并見大的嗜伊紅核仁核分裂象多見。瘤結(jié)節(jié)附近的黏膜內(nèi)有不典型黑色素細(xì)胞。

免疫組化:HMB5+、S-1+、P5+、EMA-、C-。

病理診斷:消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤。

討 論

組織起源:黑色素細(xì)胞起源于神經(jīng)外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞分布于表皮基底層毛囊大都數(shù)被覆鱗狀上皮的黏膜等部位。黑色素細(xì)胞的功能是以酪氨酸為底物生成不溶性的色素通過分泌過程傳遞給鄰近上皮細(xì)胞。理論上講只要有神經(jīng)嵴細(xì)胞存在的任何組織均可以發(fā)生惡性黑色素瘤。如皮膚惡性黑色素瘤消化道、生殖道惡性黑色素瘤及軟組織惡性黑色素瘤軟組織透明細(xì)胞肉瘤等。

自196年第1次報(bào)道食管惡性黑色素瘤以來在文獻(xiàn)中陸續(xù)可見散在報(bào)道在有關(guān)食管惡性腫瘤的報(bào)道中惡性黑色素瘤大約只占1%非常罕見。已有的文獻(xiàn)顯示食管惡性黑色素瘤的患者中男性多于女性男:女=:1患者平均年齡約為6歲多為老年人。腫瘤多發(fā)生于食管中段和下三分之一處?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為吞咽困難、胸痛、體重減輕、反流等一些相應(yīng)的消化道癥狀有的病例甚至無癥狀[1～]。而直腸的惡性黑色素瘤起源于齒狀線上方的移行區(qū)向上生長至直腸壺腹部。直腸刺激癥狀為首發(fā)。由于消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床癥狀出現(xiàn)較晚且沒有特異性給其早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷帶來一定的困難。

皮膚黑色素瘤由色素痣轉(zhuǎn)變而來這無可爭議。消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤來源尚有爭議。一般認(rèn)為該瘤來自交界痣的黑色素母細(xì)胞黑色素細(xì)胞亦可由位于該部位黑痣惡變而來亦可起源于黏膜腺體的鱗狀上皮化生或異位的神經(jīng)嵴細(xì)胞。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為直腸黏膜上皮內(nèi)或間質(zhì)中也存在有少數(shù)色素細(xì)胞在某種原因作用下可引起這些細(xì)胞增生最終發(fā)展成黑色素瘤。我們對原發(fā)性食管惡性黑色素瘤大體標(biāo)本的病理檢查可見到食管黏膜有黑色素顆粒沉積;光鏡下的病理可見含黑色素的腫瘤細(xì)胞可見到鄰近上皮下的黑色素細(xì)胞激活鄰近的正常食管鱗狀上皮組織內(nèi)可找到正常的黑色素細(xì)胞及有一定異型性黑色素細(xì)胞。對肛管旁黏膜上皮組織切片發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮底層可見黑色素母細(xì)胞直腸下端黏膜腺體上皮中和固有層中也見到色素細(xì)胞提示直腸黑色素瘤是由上皮內(nèi)或固有層中色素細(xì)胞增生后惡變而來。我們認(rèn)為消化道的惡性黑色素瘤既可以來源于食管、肛管內(nèi)鱗狀上皮的黑色素母細(xì)胞也可以來源于食道、直腸黏膜的色素細(xì)胞。另外有學(xué)者認(rèn)為惡性黑色素瘤細(xì)胞可來源于消化道上皮的化生及上皮內(nèi)嗜銀細(xì)胞。

1976年Ainsworth首先進(jìn)行了描述198年Stein和endall也做了詳細(xì)報(bào)道并提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①必須無皮膚黑色素瘤病史。②詳細(xì)檢查全部體表皮膚必要時(shí)用光學(xué)儀器以除外消退性黑色素瘤的退色素區(qū)。③臨床上全面檢查包括眼及內(nèi)臟均無原發(fā)性黑色素瘤病變。④對轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)病例必須與原發(fā)性黑色素瘤一致要除外全身黑色素瘤的播散性轉(zhuǎn)移。⑤瘤結(jié)節(jié)附近黏膜內(nèi)必須有不典型黑色素細(xì)胞。

Allen和Spitz提出了組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):①腫塊具有特征性的有黑色素的瘤體特征;②交界處上皮細(xì)胞中有黑色素細(xì)胞;③腫瘤呈息肉樣;④腫瘤來源于交界處鱗狀上皮的改變。因此在病理診斷時(shí)要特別重視對交界處組織變化進(jìn)行分析。另外免疫組化可以幫助明確診斷HMB5、S-1高度特異性表達(dá)于該腫瘤細(xì)胞內(nèi)。

鑒別診斷:惡性黑色素瘤組織學(xué)上有多樣性無固定的分型特征。一般腫瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)有大量核分裂相存在黑色素可使診斷更容易。但不少黑色素瘤色素稀少在活檢組織中不易見到有時(shí)候一些腫瘤組織和細(xì)胞易出現(xiàn)一定的變異或形態(tài)多樣性表現(xiàn)。在消化道內(nèi)鏡活檢標(biāo)本中當(dāng)腫瘤細(xì)胞不含色素表現(xiàn)為圓形、卵圓形、梭形、短梭形細(xì)胞且或表現(xiàn)為透明細(xì)胞時(shí)診斷較為困難。需要與以下疾病進(jìn)行鑒別:①小細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌:癌細(xì)胞小卵圓形有少量嗜伊紅胞質(zhì)核圓形染色質(zhì)粗深染瘤細(xì)胞排列緊密。上皮免疫標(biāo)記陽性。②不典型類癌:瘤細(xì)胞體積較大相對一致呈類圓形或短梭形染色質(zhì)細(xì)膩核分裂相多見有時(shí)呈條索狀或梁狀結(jié)構(gòu)。但仔細(xì)尋找可見菊形團(tuán)樣改變。免疫標(biāo)記NSE、CgA、Syn陽性。③直腸低分化腺癌:當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈巢狀、實(shí)性片狀、需要進(jìn)行免疫組化染色進(jìn)一步鑒別診斷。其腺上皮標(biāo)記陽性而S-1、HMB5、Melan-A均為陰性。④直腸黏膜相關(guān)性淋巴樣組織型結(jié)外淋巴瘤MAT:瘤細(xì)胞呈彌漫性排列大小不等核膜厚染色質(zhì)粗有邊集現(xiàn)象見～個(gè)小核仁胞質(zhì)中等量無黑色素顆粒。免疫組化表達(dá)淋巴瘤標(biāo)記。⑤轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤:主要通過皮膚鏡對全身皮膚及CT、MRI對全身系統(tǒng)進(jìn)行檢查往往可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而免疫組化對鑒別消化道原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤沒有意義。⑥梭形細(xì)胞惡性腫瘤:彌漫大片的梭形細(xì)胞又看不到色素時(shí)應(yīng)同軟組織肉瘤鑒別診斷梭形細(xì)胞型惡性黑色素瘤HMB5、S-1、Melan-A均為陽性。

筆者查閱該病的臨床資料和病理檢查分析認(rèn)為:該病發(fā)生在腔隙性器官臨床癥狀如吞咽異物感或吞咽困難、肛門刺激癥狀、黏液便或膿血便、肛門部黑色腫物脫出、出現(xiàn)局部腫物等大標(biāo)本其病理診斷一般并不困難但在黏膜活檢時(shí)由于活檢材料少不能反映腫瘤全貌如果未找到色素顆粒易誤認(rèn)為癌。消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤的惡性度高極易發(fā)生血道和淋巴道轉(zhuǎn)移。本組例患者術(shù)后16個(gè)月內(nèi)均死于全身廣泛轉(zhuǎn)移。消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷需要結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行綜合判斷通過鋇餐X線、內(nèi)鏡檢查以及CT等影像學(xué)檢查可以有效地發(fā)現(xiàn)病灶而組織活檢和免疫組化等病理學(xué)檢查是診斷黑色素瘤的關(guān)鍵。外科手術(shù)切除和消化道重建是治療的首選即使是晚期患者也應(yīng)爭取手術(shù)行姑息切除。該病預(yù)后差術(shù)后平均生存時(shí)間約1年5年生存率僅為%也有報(bào)道早期手術(shù)術(shù)后5年生存率可達(dá)7%。本資料組患者年內(nèi)均死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除能否延長生存期尚有待于進(jìn)一步研究。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。