垂體后葉素致抗利尿激素不適當分泌綜合征1例分析

典型病例

患者女55歲以反復咳嗽、間斷咯血6年加重天于8年1年8日入院6年前無誘因出現咳黏痰咯血呈鮮紅色量1～ml每日～次伴盜汗、乏力午后低熱在當地鎮醫院診為肺結核給予不規則抗癆治療半年癥狀時好時壞;近個月又出現咳嗽、咳黃痰痰中帶血呈暗紅色血塊無明顯發熱、盜汗、胸痛既往有頭皮損傷史1年前頭顱CT復查無異常5歲停經查體:體溫65℃脈搏9次/分呼吸1次/分血壓1/8mmHg發育正常營養中等神志清精神欠佳皮膚、淺表淋巴結未見異常胸對稱兩肺叩診清音聽兩肺呼吸音粗無濕啰音心界不擴大心率9次/分無雜音腹軟下肢不腫入院后查血常規:WBC 5×19/中性粒細胞69%血紅蛋白1g/血小板1×19/紅細胞沉降率58mm/小時尿糞常規無異常肝、腎功、電解質均正常空腹血糖56mmol/心電圖正常。胸片:兩肺中下肺紋理增粗分支走行欠自然。肺CT示慢支右肺中下Ⅲ型肺結核痰菌培養未發現病原菌痰找抗酸桿菌未作肺炎支原體抗體陰性;入院后治療:甘草合劑1ml 次/日利肺片片次/日5%葡萄糖5ml加垂體后葉1U靜滴1次/6小時止血合劑5%葡萄糖5ml、酚磺乙胺g、氨甲苯酸g、維生素1 mg、維生素C g靜滴1次/日9%氯化鈉5ml;加哌拉西林6g靜滴1次/日%左氧氟沙星氯化鈉1ml靜滴次/日5%葡萄糖5ml加維生素B6 g靜滴1次/日。入院第天未再咯血故將5%葡萄糖5ml加垂體后葉素1U靜滴改為每隔8小時1次下午16∶患者嘔吐大量所進食物及胃液1次考慮垂體不良反應故減慢垂體后葉素靜滴速度給予恩丹思瓊8mg加5%葡萄糖1ml靜滴止吐復方氯化鈉5ml加1%氯化鉀1ml靜滴急查電解質:+ 67mmol/、Na+ 19mmol/、Cl- 186mmol/、Ca+ mmol/腎功正常二氧化碳結合力18mmol/:5患者出現癲癇樣發作1次精神異常測血壓16/95mmHg考慮是否為垂體的升壓作用立即停用垂體后葉素給予%甘露醇15mml靜滴后血壓恢復正常1:患者開始出現神志恍惚、煩躁不安給地西泮1mg肌注稍安靜:意識模糊躁動不安在病床上翻滾無語全天輸液75ml鹽115ml糖16ml后經西地泮、氯丙嗪、異丙嗪、魯米那鎮靜均無效作頭顱CT檢查無異常經大內科討論后考慮患者低鈉、神經精神癥狀為抗利尿激素不適當分泌綜合征所致立即限制水攝入給甘露醇15ml次/日白蛋白1g%氯化鈉1ml5%碳酸氫鈉1ml靜滴及補鉀等癥狀逐消失1月11日神志正常查電解質+ 9mmol/Na+ 1mmol/Cl- 1mmol/經繼續每日補鉀和5%葡萄糖氯化鈉5ml1月1日病情穩定查電解質正常。

討 論

抗利尿激素不適當泌綜合征SIADH是因體內抗利尿激素ADHAVP分泌異常增多或其活性作用過強導致水潴留尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥的一種綜合征。

垂體后葉素含兩種不同的激素即縮宮素和ADH抗利尿激素通過收縮肺細小動脈同時刺激迷走神經使心率減慢心排量減少從而使肺血流量減少和肺血管壓力下降達到止血目的為肺出血的常用藥物長期在臨床應用未見明顯副反應但本例患者為間斷咯血經肺CT診斷為肺結核在抗癆時又給垂體后葉素止血每日用量為8U在使用中出現了低鈉血癥癲癇樣發作血壓升高嘔吐給予鎮靜劑癥狀不緩解經討論分析這一系列癥狀為SIADH所致立即限制液量補充高滲鈉鹽、補鉀、脫水、提高血漿滲透壓后病情逐好轉至完全恢復正常;該例可能為腎小管對ADH的敏感性增加所至由于基層醫院條件所限未測尿鈉和AVP、血漿滲透壓等。

通過此例診治的教訓:①在臨床中遇有低鈉血癥除考慮常見原因外應排除上述病因所致;②今后在使用垂體后葉素過程中除注意用量外還要想到個體差異敏感性應定時測血清鈉及觀察精神神經系統癥狀的變化。