甲狀腺機能亢進癥累及心臟傳導系統2例報告

例1:患者男6歲以“心慌年反復暈厥天”為主訴急診入院。年前出現心慌、出汗、進食增加、性格急躁、消瘦在當地縣醫院行心電圖檢查提示心率1次/分甲功化驗確診為“甲狀腺機能亢進癥簡稱甲亢”甲巰咪唑5mg次/日心得安mg次/日1年后復查甲功正常心率控制在8次/分左右故停藥。停藥后偶在心悸時服用他巴唑、心得安各1片。天前再次出現心悸口服上述藥物各1片1小時后出現出汗眼前發黑自捫脈搏極慢隨即暈倒送入廠醫院行心電圖檢查示心率8次/分即給予異丙腎靜滴維持心率維持在55～6次/分甲功化驗提示甲亢血電解質正常暈厥仍反復發作故以“嚴重心律失常-Ⅲ度房室傳導阻滯、甲狀腺機能亢進癥”收住發病前后無受涼及腹瀉史食納正常夜休可二便正常。既往體健。入院查體:甲狀腺Ⅱ度大無突眼征雙肺呼吸音清未聞及啰音。心界不大心律不齊心音有力未聞及雜音。肝不大下肢不腫神經系統無陽性體征。入院后立即給予床旁臨時起搏器植入。化驗:甲功T 69nmol/T 9nmol/TSH 1mIU/;心肌酶譜:AST 181U/DH 58U/C 1 U/C-MB U/;血鉀9mmol/;血常規正常、肝功示AT 55U/AST 175U/GGT 19U/AP 8U/。靜脈應用黃芪、極化液、地塞米松口服維生素C、牛磺酸顆粒、強的松。術后8天后逐漸出現竇性心律與起搏心律交替竇性心律呈∶1下傳。1天后完全轉為正常竇性心律拔除起搏電極強的松逐漸減量停藥。出院后堅持服用他巴唑隨訪年甲狀腺功能在正常范圍心電圖正常甲巰咪唑每日5mg長期維持。

例:患者男8歲以“心慌個月”為主訴入院。曾因心率快住當地醫院疑診心肌炎治療效果不佳。后住我院查體:神志清楚無突眼征甲狀腺Ⅰ度大雙肺呼吸音清未聞及啰音。心界不大心律齊心音有力未聞及雜音可聞及肺動脈瓣區第二心音分裂。肝肋下cm質軟。下肢不腫。神經系統無陽性體征。入院檢查:心電圖:完全性右束支傳導阻滯左后半分支傳導阻滯廣泛導聯T波低平。甲狀腺功能化驗:T 18nmol/T 18nmol/TSH 1mIU/;心肌酶譜:AST 7U/DH 8 U/C 1U/C-MB U/肝功:AT 78U/。診斷:甲狀腺機能亢進癥、心律失常-完全性右束支傳導阻滯、左后半分支傳導阻滯繼發性肝損害。給予甲巰咪唑、普萘洛爾、極化液治療周后轉氨酶正常肝界回縮出院。治療1個月后復查甲狀腺功能正常心電圖T波改變回復雙束支傳導阻滯無改善。服藥年停用。年后甲亢復發心肌酶正常心電圖仍為雙束支傳導阻滯。再次治療1個月甲功正常雙束支傳導阻滯無好轉。

討 論

甲亢常見類型為慢性淋巴細胞浸潤型和毒性甲狀腺腫這兩種均為自身免疫性疾病。心肌及心肌間質與眼肌改變類似可見水腫、增粗肌纖維變性纖維組織增多、黏多糖沉積與透明質酸增多沉積淋巴細胞及漿細胞浸潤[1]。當上述改變累及中心纖維體時房室束因周圍組織淋巴細胞浸潤[]炎性水腫而致傳導阻滯。早期為水腫期阻滯可逆后期為炎癥所致的纖維性變期阻滯呈持續性[1]。當病變以累及心肌間質及中心纖維體為主心肌酶可以不高或者病變已達纖維性變期心肌酶亦可不高。基于上述理論及早應用腎上腺皮質激素及非甾體類抗炎藥有助于減輕炎癥浸潤、組織水腫促進房室傳導恢復。

據統計在甲亢并心臟異常者中甲亢合并Ⅲ度房室傳導阻滯占%Ⅱ度房室傳導阻滯占9%甲亢合并I度房室傳導阻滯占%～%。房室傳導阻滯完全恢復的機律91%。據報道經治療房室傳導阻滯多在5天～周消失最長在1個月后恢復正常[]。對于甲亢合并Ⅲ度房室傳導阻滯是否植入永久起搏器要考慮病變是否新發生是否伴心肌酶增高應給予抗甲狀腺藥+消炎痛+腎上腺皮質激素治療～周仍無恢復跡象者再考慮植入永久起搏器。