帶隱血管分支的筋膜瓣在膝關節外科中的應用(8例分析)

摘 要 應用帶隱血管分支的筋膜瓣治療膝關節化膿性關節炎例創傷性關節炎例髕骨軟化癥例經隨訪～5年膝關節功能改善較滿意。

關鍵詞 隱血管 筋膜瓣 膝關節化膿性關節炎 創傷性關節炎 髕骨軟化癥

資料與方法

本組關節疾患后遺癥患者8例男5例女例均為髕骨軟化癥。膝關節化膿性關節炎例年齡～歲病程～6年。1例有個竇道已愈合另1例有1個竇道常反復發作。例均有膝關節屈曲攣縮畸形。創傷性膝關節炎例年齡8歲、歲、歲均為股骨髁間髁上粉碎性骨折經非手術治療后8個月余膝關節呈強直性畸形。髕骨軟化癥例年齡歲、歲、6歲單側膝關節受累行走時常疼痛。

應用解剖:尸解8例下肢膝降動脈在股骨內髁上方16±cm從股動脈發出與隱神經伴行下降出收肌腱裂孔大部分在股骨內髁上方8±5cm分成隱動脈支及關節支1例由股動脈發出關節支在大收肌前方向外下方走行進入膝關節。隱動脈與神經伴行從淺面越過大收肌腱在縫匠肌深面向后下方走行逐漸從該肌后緣穿出在膝內側與大隱靜脈伴行向小腿內側走行參與膝關節動脈網形成。在脛骨粗隆下與脛前動脈及脛后動脈分支形成滑膜動脈網。隱動脈在膝關節平面或其上方有～支分支進入深筋膜亦有報道多至支分支有隱動脈處走向外上外側行走為帶蒂筋膜瓣手術提供依據。

手術方法:患者膝稍轉向外側切口上端在髕骨上緣中點偏內15cm處向上做1cm切口然后繞過下緣中點直向下8cm切開皮膚皮下向兩側淺行分離向外越過中線向內越過股骨內上髁脛骨內髁。

帶蒂筋骨形成:切斷縫匠肌止點向上掀開可清楚見其下隱血管主干行由于股骨內上髁后cm與隱神經伴行左膝關節平面上15cm及關節平面處有其兩支分支以這兩分支為軸心切取筋膜瓣內側在股骨內髁后緣處外側超過髕骨內緣些上緣在關節面上7～8cm下緣在關節面下5～6cm從上下緣外側向內切取分離時稍帶些筋膜上下側組織朝向隱動脈筋膜分支蒂處筋膜瓣為1～1cm×7～8cm向蒂部掀起備用。

膝關節成形術:從股直肌內緣與股內側肌間隙進入繞髕骨內緣向下至脛骨粗隆下緣進入關節腔。見股骨髁間與脛骨棘間骨質有破壞其間交叉韌帶因破壞而斷裂或變形壞死。關節面軟骨大部浮動脫落兩側骨端有散在破壞區及小空洞有少量稠厚膿液滑膜因炎癥變性增厚呈污黃色。清除病灶后用骨刀截除股骨遠端及脛骨近端之骨破壞區使上下骨端成杵狀。為保留下肢長度不過分短縮故在股骨髁間用骨刀鑿取骨破壞區用抗生素液沖洗后放入青、鏈霉素。把帶蒂筋膜瓣經關節內緣送入關節腔覆蓋股骨及脛骨的切面與鄰近組織縫合固定。關閉關節腔后在髕韌帶止點處把韌帶短縮15cm左右縫合各層放置負壓引流管。術后用小腿皮牽引1個月同時股四頭肌練習收縮去牽引后練習膝關節伸屈及直腿抬高。

股四頭肌成形術:游離股直肌在其下切除股間肌一部切除髕上滑囊在髕骨兩側切開股四頭肌擴張部用骨刀鑿開髕骨與股骨髁間粘連髕骨糙面與股骨髁間糙面用帶蒂筋膜覆蓋與周圍軟組織縫合或骨上鉆孔縫合固定。

髕骨成形術:髕骨軟化癥時切除髕骨壞死軟骨面髕骨鉆孔減壓在髕骨松質骨面糙面上覆蓋筋膜瓣。

結 果

化膿性膝關節炎例:術前膝關節屈曲攣縮畸形膝活動范圍分別為15°伸、5°屈5°伸、5°屈需要扶拐行走經膝關節成形術后關節活動范圍分別為°伸、9°屈°伸、1°屈按距離計算行走近路不痛。行走遠時1例乏力另1例有輕痛需要扶單拐行走有1例膝關節輕度外翻。隨訪年半無復發。

創傷性膝關節炎例:因股骨膝上髁間粉碎性骨折與髕骨粘連骨贅增生行走疼痛。膝關節活動范圍分別為1°伸、5°屈5°伸、5°屈。行股四頭肌成形術后加髕骨成形術后膝關節活動范圍增大分別為°伸、75°屈°伸、9°屈行走時無疼痛。

髕骨軟化癥例:行髕骨成形術后行走疼痛消失行走有力僅偶爾在走遠路時有輕痛。

討 論

有血供的筋膜瓣在關節內可變化骨膜組織有利骨修復完成又可再生軟骨并促進為分化的間充質細胞分化成軟骨細胞。為本手術提供依據。

帶隱血管分支的筋膜瓣切取較方便我們感覺比帶隱血管蒂脛骨骨瓣切除容易因后者要經過鵝足區[1]。

以往對化膿性膝關節炎晚期常采用病灶切除加關節融合術。優點是關節穩固堅實但不能屈曲。傳統的關節成形術用闊筋膜包繞兩骨截面但在關節感染病例無血供的闊筋膜有可能感染壞死。用帶血管蒂筋膜瓣包繞骨截面因其有血供與截骨面易粘合存活并有抗感染力故愈合快經隨訪5年無復發[]。

本手術尤適合創傷性膝關節炎的髕股關節粘連帶蒂筋膜瓣覆蓋分離后的髕股關節粗糙面愈合快使功能恢復早。

髕骨軟化癥經切除壞死軟骨面股鉆孔后用帶蒂筋膜瓣覆蓋愈合快并增加髕骨血供。