新型農村合作醫療保險與逆向選擇

摘要新型農村合作醫療保險現有的制度設計導致逆向選擇問題的發生概率的增加，這大大降低了農民的惠及面，增加了該項保險制度正常、安全運行的風險。如果不能很好地解決這個問題，新型農村合作醫療不能可持續發展，有必要對新型農村合作醫療制度進行反思，消除導致農民逆向選擇的制度性因素，避免逆向選擇的發生。本文通過對合作醫療制度的特點、逆向選擇的概念、產生機理及與新型農村合作醫療制度之間的聯系，為降低“逆向選擇”的發生頻率的對策作一些討論。

關鍵詞逆向選擇 新型農村合作醫療保險

中圖分類號:C913文獻標識碼:A

新型農村合作醫療制度最初來自我國農民自己的創造，它是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用，

2006年1月10日，衛生部等7部委局聯合下發《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，這預示著新型農村合作醫療制度將在全國范圍內建立。經過試點和相當數據顯示，它有利于籌集社會衛生經濟資源，提高衛生服務效率并促進醫療服務社會化，為政府制定的逐步實現全民醫療保險打下了基礎。但是新型農村合作醫療制度作為一個以自愿參加為原則的社會保險形式，也和商業保險一樣會出現逆向選擇的缺陷。①

1 新型農村合作醫療的制度的特點

新型農村合作醫療保險制度除了與其他基本醫療保險制度一樣有普適性、廣泛性、平等性等特點以外，還具有以下特點。

大病統籌為主。新型農村合作醫療制度主要針對參保人住院醫療的費用，緩解參保人的支付矛盾。在中國農村，隨著舊農村合作醫療制度的逐漸退出，農村人口看病貴和看病難成為普遍現象。這極大地影響了農民生活質量并嚴重制約了農村的經濟發展。這一制度實行大病統籌，它更多地強調大病風險分擔，提高了農村醫療保障的社會化程度，是農村初級醫療保障形式。②

更加強調互助共濟的概念。農村人口與城市人口相比，并不集中的居住在一個較為狹小的地域內，且人均所占有的醫療資源較少、醫療質量也較差。而以縣為單位的互助共濟可以緩解醫療資源分配不足、居住面積相對分散所造成的壓力。

強調自愿為主的原則。農村合作醫療與其他城鎮醫療保險項目不同，主要以自愿為原則，即參加與否取決于農民，而不是法定義務。

由此可以看出，同其他自愿性保險一樣，新型農村合作醫療保險制度，同樣也很難解決醫療保險投保者向健康風險高的人群集中的問題。③即所謂的“逆向選擇”問題。

2 逆向選擇

一些研究表明逆向選擇問題極大地鼓勵了社會保險的存在④ (Boadway，2002)，其根源來自于社會保險的廣泛性、普遍性、平等性和強制性。社會保險的繳費額度是根據收入作為評判標準，同時社會保險的強制性，防止高風險人群過度集中而低風險人群選擇性退出造成的財務負擔，也為風險的平均再分配提供了基礎。因此，社會保險天生具有一定克服逆向選擇的能力。但是作為允許個體選擇是否參加并繳費權利的新型農村合作醫療保險而言，逆向選擇問題出現的概率就會增加。

3 新型農村合作醫療保險制度與逆向選擇

(1)醫療保險待遇支付非定額的性質。個體對于疾病的發生時間、次數、持續時間均不可能事前得知，而醫療費用的支出也由于醫療方的信息壟斷地位而不可能事先知道。新型農村合作醫療保險實施的繳費方式是一年一繳的現收現付制，不存在積累賬戶，鑒于醫療保險待遇支付非定額的性質，即根據每次醫療費用產生的多少，依據規定按相關比例支付給參保繳費者，對于健康狀況良好的農民而言，不確定性的因素過多，選擇性退出則成為必然。

(2)強調自愿原則與逆向選擇。新型農村合作醫療制度從一開始，政府就沒有用強制手段來實施這項政策，遵循并自始自終的強調自愿加入原則。在這個原則下，參保人群的疾病風險不等，個體的差異性大的情況下，“逆向選擇”出現就不可避免:參保人員中高風險人群所占比例較大，因為他們比醫療保險機構更為清楚自身的健康狀況，為了未來的醫療費用的支出，他們較低風險人群更愿意參保繳費;低風險人群則由于醫療風險的承擔與個人繳費不對等，且政府報銷的比例較低，就全國來說，報銷比例一般在30%～50%;如果再結合地方財政狀況和具體實施政策的靈活性，很多地區根本達不到這一比例。⑤高的疾病風險帶來高的醫療保險待遇支付，高風險人群所占比例趨高則必然造成財政的深重負擔以及保險基金的透支，政府為了保證制度的正常運行及支付的正常進行，勢必會提高繳費的金額，這樣低風險人群的參保繳費欲望更趨于低下。

(3)大病統籌的醫療待遇支付方式。基于城鄉二元化發展的結構模式，以及疾病帶來的風險高低程度，新型農村合作醫療主要是針對大病的待遇支付，政府的補貼以及農民的繳費主要用于政策規定的大病病種的治療費用或者是對住院費用超過規定額度的農民醫療支出給予報銷補助，這樣可以有效地降低由于大病治療造成的農民的“因病致貧、因病返貧”的概率，但大病統籌就意味著起付線高、受益面窄的問題，基于現收現付制的醫療保險基金籌集制度的規定，大多數健康的農民如果年復一年享受不到實惠，讓他們繼續堅持參加合作醫療的積極性就會受到嚴重影響。大部分處于低風險人群繳納了費用而無法從中受益，預期收益的下降使得低風險人員常抗拒參保繳費。再加之政府實行自愿原則，更加阻礙了新型農村合作醫療達到一定規模，難以符合大數法則，不能使疾病風險有效分散，并且直接使資金減少，使被保險人之間的互助共濟效能降低。

而另一方面，影響人口健康水平的多是常見病或者是多發病，花費較多的也是由門診產生的費用，重大疾病發生的概率相對較小，按照衛生部2008年的統計，2007年醫療機構入院人數是98270938，2007年各類醫療機構門診診療人次為 3332362654，雖然2007年農村居民主要疾病死亡率及死因構成當中，惡性腫瘤、腦血管疾病所占比例較高，達到了28%，20.59%，排在首位和第二位，但是呼吸系統類等其他常見病的比例基本和大病相當;按照現行的制度安排，門診小額醫藥費用支出雖然屬于享受待遇支付的范圍，但是大部分省市的新型農村合作醫療保險實施細則可以看出，門診報銷的費用無起付線，但是封頂線是以家庭為單位的賬戶總額，由于門診費用報銷的封頂線偏低，參加新型農村合作醫療保險的對象大部分是老年人和留守兒童，生病的概率較大，門診封頂線必然無法滿足他們的需要，此外，以大病為主的醫療政策還可能誘發農民“小病大醫、門診改為住院”的道德風險，從而加重合作醫療的資金運行及待遇支付的負擔，造成嚴重的惡性循環。

(4)定點就診制度。政府的本意是希望通過規范就醫秩序，重新構建公共衛生資源結構，從而達到醫療資源合理分布以及資源的再分配、并彌補因為城鄉二元化發展引起的醫療資源質量的差異的目的。但這種政策性規定，就醫方而言，缺乏競爭機制，不利于醫療機構效率和質量的提高，不利于維護患者利益，而作為參保對象一方的農民，有“自愿參保”的權利，如果當地的醫療環境和質量符合參保人的醫療需求，他不會放棄參與新型農村合作醫療保險，轉而由自己來承擔所有的疾病風險，參保對象會根據自身的狀況的了解，必然會選擇較好的醫院或者醫療質量得到保證的醫院，那么能夠通過新型農村合作醫療保險報銷的費用，則不會在參保人的考慮范圍之內，不參加保險就成為結果之一。

4 對策

本文針對目前我國新型農村合作醫療保險存在的逆向選擇困境進行了理論探討。總的來看，目前我國新型農村合作醫療內在的制度以及激勵機制的不完善，不能適宜農民群體的需要。

為了降低逆向選擇的發生率，對策有:

(1)引入強制性，即在一定程度上以犧牲自愿原則為代價強制實行，要求所有人不論健康狀況好壞、自愿與否，只要符合參保條件則一律參保，使新型農村合作醫療由強調自愿原則走向強制參加，由此形成對疾病風險的平均再分配，降低逆向選擇發生的概率。但是，不能簡單地改自愿性原則為強制性原則，這樣可能會引發農民負擔反彈的擔憂。

(2)將工作重點工作放在提供預防保健措施，普及保健知識的制度上，只有做好預防保健工作，才能從真正意義上保大病。避免逆向選擇現象的產生，確保新型農村合作醫療制度的廣覆蓋、公平性和可持續發展。

(3)商業保險領域的“檸檬定價”(Rothschild and Stigliz，1976)的方法也可以在一定程度上克服“逆向選擇”問題，即，可以通過提供具有針對性地不同保費、保險范圍的規定，構建一個可以對人群中不同風險進行分離均衡地動態保險系統，并讓投保者自主選擇，從而克服“逆向選擇”問題。

(4)加大政策的宣傳力度，加強立法保障。農村人口不太愿意參加新型農村合作醫療有一部分原因是因為對政府的機關部門，尤其是基層機關的宣傳不到位，有些甚至在宣傳過程當中由于解釋不當，誤導了參保對象。而農村人口和農民工由于周圍環境、受教育程度以及所處的地域的限制，對于新型農村合作醫療保險機制的理解程度也不一定，這也會影響農民選擇是否參加合作醫療保險的決定。讓更多的參保對象理解新型農村合作醫療的作用以及對他們的意義，也是降低逆向選擇發生概率的手段之一。

(5)同時，要完善新型農村合作醫療的立法進程，以立法的形式，明確各級政府機關的任務、職責，農民的權利、義務，醫療機構的職責。這樣一方面能保證合作醫療的穩定的發展，政策的待續性、威嚴性，保持政府的權威性。

注釋

①周浩杰.新型農村合作醫療制度: 經驗、挑戰和對策[J ].中國衛生經濟，2005(1):6~10.

②樸英愛.新型農村合作醫療制度自愿保險的困境與出路[J].人口學刊， 2008(4): 41~45.

③雅諾什·科爾奈，翁笙和.轉軌中的福利，選擇和一致性—東歐國家衛生部門改革[M]. 中信出版社，2003.

④Boadway， R， Leite-Monteiro， M.， Marchand， M. and P. Pestieau [2002]，Social insurance and redistribution， in S. Cnossen (ed.)， Public Financeand Public Policy， New York: McMillan， forthcoming.

⑤徐明增.新型農村合作醫療制度性缺陷探討 由一則就診案例引發的思考[J].中國衛生事業管理，2009(2):122~123.