我國長期護理保險實施實物給付方式探討

摘要：長期護理保險的給付方式主要有現金給付和實物給付，針對我國面臨的老年人和重慢病人的“護理危機”，長期護理保險實施實物給付比現金給付更符合被保險人的需求。但長期護理保險實物給付的順利實施，需要充分利用社會資源，促進社區護理網絡的形成，進行長期護理保險創新，刺激保險需求和防范道德風險等。

關鍵詞：長期護理保險；實物給付；社區護理；護理服務

中圖分類號：F840.62 文獻標識碼：A 文章編號：1006－3544(2010)03－0075－05

隨著全球性的人口老齡化以及人們生活方式的改變，疾病譜也在變化，老年人和重慢病人的人口數增多。然而，家庭的養老和護理功能在減弱，很多國家都出現了不同程度的“護理危機”。為了應付“護理危機”，各個國家都采取了多種有效的措施。其中，開展長期護理保險是一種良好的長效機制。所謂長期護理保險(Long－Term Care Insurance，簡稱LTCI)，是指為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理費用給付或護理服務的保險。這是一種主要負擔老年人和重慢病人的專業護理、家庭護理及其他相關服務項目費用支出的新型健康保險產品。開展長期護理保險比較典型的國家有法國、美國、日本和德國。其中法國和美國是運用市場機制，由商業保險公司開發、經營長期護理保險，已擁有15年以上發展經驗的市場。德國和日本主要是由政府組織和經辦長期護理保險，使其成為社會保障體系的一個重要部分。經過研究發現，不同的國家根據自己的實際情況，在開展長期護理保險中實施不同的給付方式，都取得了良好的效果。在我國，也有少數保險公司涉足這類險種，但基本上還處于萌芽狀態，大多數都是在規定年齡后定期給付一定數量的保險金作為護理費，即現金給付，距離國際上的長期護理保險和中國實際的護理保障需求有較大差距。

所以，探討長期護理保險的給付方式，在中國嘗試著實施實物給付方式，也許能給我國長期護理保險的發展帶來契機。

一、目前長期護理保險的給付方式及其比較

在開展長期護理保險的過程中，由于各國的經營環境和目的不同，采取的給付方式也不同。長期護理保險的給付方式主要有現金給付(費用補償)和實物給付?，F金給付方式相當于醫療保險的間接支付方式，被保險人根據需要接受相應的護理服務，保險機構進行護理費用補償。實物給付即直接提供護理服務。

(一)現金給付方式

現金給付又分為固定金額給付(固定年金或一次性給付)和實際發生給付兩種方式。法國主要采用固定金額方式中的固定年金給付，我國主要采用一次性的給付方式。采用固定金額給付方式時，保險公司根據被保險人需要接受不同等級的護理服務，給付不同的保險金，給付金額與實際發生的費用無關。發生額給付方式是保險公司對被保險人接受長期護理服務時發生的實際的、直接的護理費用進行補償。美國主要采取這種方式。現金給付方式最大的優點是：被保險人可以在一定范圍內靈活選擇護理機構，以最大限度地滿足護理需求。

(二)實物給付方式

實物給付方式，即直接提供護理服務。保險機構根據被保險人需要護理的等級提供相應的護理服務。實物給付方式的特點是能夠真正滿足被保險人的護理需求，不需要自己去尋找護理機構。日本和德國主要采用實物給付方式。

(三)影響給付方式的因素

各個國家的給付方式取決于保險的目的和保險的經營環境

法國是單純采用每月支付固定金額的方式，提供固定的補助金保障。之所以采取固定金額給付方式，有以下兩個原因：(1)法國是世界上最早進人老齡化的國家，社會保障體系比較完善，而且“銀發”市場開發得很好。目前在法國60歲以上的老年人占全國人口的比例高達20.6％。單單從為老人服務方面來講，一是機構養老服務非常發達，大體分為收容所、老年公寓、護理院、中長期老年醫院和養老院，各服務機構設施完備、服務周到；二是社區為老年人服務內容豐富，包括生活服務、醫療保健服務和文化娛樂服務等；三是為老人服務社會化。正因為有如此完善的護理服務和護理機構，法國的養老及護理服務可以有許多選擇，對于長期護理保險的需求者來說，最好的保障就是經濟。(2)固定金額給付方式相對于實際發生給付方式來說，一是比較容易控制風險，對風險控制等經營技術的要求相對較低，操作相對簡便，更具有彈性。二是有利于保險公司控制成本，減少保險合同糾紛。

美國主要是以費用補償為主，實物給付為輔。因為：第一，美國的長期護理產業十分發達，老年人可以根據自己的身體狀況和生活需要選擇不同等級的服務和服務環境。第二，美國的公共護理保障計劃只為老年人提供短期的專業護理和貧困人口的長期護理費用補償，廣大中產階級長期護理需求無法得到滿足，同時老齡化使得護理需求上升。第三，美國是自由市場經濟體制，大部分的人身風險與財產風險保險通過商業保險獲得保障，長期護理保險也不例外。

德國和日本都是把長期護理保險納入社會保障體系，采取實物給付為主，現金給付為輔的支付方式。德國實施“護理保險跟從醫療保險”的原則，從1995年開始實施法定護理保險，覆蓋了全國92％的人口。日本從2000年4月1日起實施法定的長期護理保險，保障了40歲以上的人口的長期護理需求。這兩個國家都以政府為管理主體，通過立法，由政府和個人或政府、雇主和個人分擔費用的方式，使兩個國家的護理事業不斷發展，有效地發揮了社區護理、居家護理和醫院護理的作用，合理利用護理資源，為老年人和重慢病人提供完善、周到甚至個性化的護理服務，使實物給付方式能夠順利實施，滿足被保險人生活上、精神上的多種需求，真正解除了被保險人及其家屬的后顧之憂。

二、我國長期護理保險實施實物給付的有利條件

我國的長期護理保險最早實踐包括：2005年國泰人壽的“康寧長期護理健康保險”、2006~6月由中國人保健康公司推出“全無憂長期護理個人健康保險”和之后太平人壽、瑞福德等健康公司陸續推出類似的險種。除了瑞福德公司的長期護理保險是首個純粹的長期護理保險外，大部分的險種保障內容都包括：長期護理、癌癥、身故、老年護理、老年疾病等保險金。給付方式多采用固定金額方式的現金給付。

由于長期護理保險的被保險人是一個特殊的群體：部分或全部喪失日常生活自理能力的人，保險給付方式肯定與傳統的健康保險給付方式不同?？陀^上要求直接提供一種護理服務。這種護理服務需求與醫療保險的醫療需求不一樣，專業性和技術性的要求相對較低，作為保險公司在提供實物給付方式上有相當的有利條件。

(一)護理需求市場規模巨大

1.老齡人群護理需求：老年人是最需要獲得護理保障需求的群體。根據1998年全國衛生服務總調查結果顯示：長期臥床與活動受限的失能人群主要集中在65周歲以上的老年人。在城市中，空巢老人家庭占有老人家庭的49.7％。全國第三屆老人院院長論壇上，專家們對未來的養老形勢表示擔憂，北京市老齡委的調查發現，49.8％的年輕人認為最大的困難是工作忙沒有時間照顧老人。據民政部門統計，中國有3250萬老年人需要長期護理。

將來老年人的長期護理需求更大：我國目前有獨生子女大約9000萬，加上他們的父母18 000萬。大城市中約有60萬丁克家庭，還有一些單身貴族，他們應對老年、疾病或者傷殘而需要長期護理的可能性不可避免。而且，這個群體由于經濟條件比較好，是長期護理保險的目標客戶。據上海市經濟學會的一項最新保險市場調查結果顯示：希望開發老年護理保險的占45.33％，可見，老年長期護理保險市場的需求是相當大的。

2.傷殘人員護理需求：我國傷殘人員接近6000萬，都是需要全部或部分護理的殘疾人。他們由于某種組織或功能喪失或不正常，行動不方便，往往需要家人的照顧，或者來自專業護理人員的護理。

(二)護理服務市場化的趨勢為居家護理和社區護理提供良好條件

根據國際上的經驗，社區護理和居家護理是滿足長期護理的最好形式，我國也體現出這種趨勢。根據2007年對武漢市民護理保險需求的調查，接受調查對象在對護理方式的選擇中，對“在家中由親人護理”、“在家中由專業人員護理”、“在醫院由專業人員護理”的選擇所占比例相近，都占總調查對象的30％左右，總體而言，人們還是更加傾向于在家中接受護理。

市場經濟的勞務市場化催生了護理服務的市場化，為護理保險的實施提供了市場條件。護理服務進入市場是一種必然趨勢。隨著傳統的生物醫學模式轉變為生物—心理3~會醫學模式，護理工作也由單純以疾病為護理為中心轉向以人為中心的整體護理，護理服務范圍從以醫院為中心轉向地區、社會、家庭、社區。同時，為實現世界衛生組織“人人享有衛生保健”的目標，各國開始社區護理改革，改善衛生服務。國際經驗表明，社區衛生服務中心可以診治80％以上的常見病與多發病。社區衛生機構分布在居民的居住地，就診方便，還可以進行入戶服務和定期健康檢查和預防保健，它的這些功能特別適用于老年人和重慢病人的就醫需要。老年人和重慢病人多患有非傳染性慢性疾病，一經確診和手術后，就可以轉入社區醫院進行長期性的常規治療。這樣，既可以充分利用社區衛生服務的資源，又可以節省費用。社區護理的目標主要是增加個體、家庭、團體抗病能力，提供各類人群所需要的護理服務，控制威脅健康或降低生活興趣的社會環境及協助居民早期發現健康問題，早期治療。

(三)政府的推動為開展長期護理保險的實物給付提供了難得的機會

1.社會關注，政府推動。政府組織建立了愛心護理工程。在2005年兩會期間，李寶庫等46位全國政協委員聯名提案，建議在全國建立一批為城市高齡老人提供專業護理服務的愛心護理站，2006年3月，愛心護理工程正式被列入國家《“十一五”規劃綱要》。到目前為止，已有25個省、80多個大中城市舉辦了愛心護理院。愛心護理工程試辦單位120多個，用于資助孤寡、貧困、空巢老人。2007年10月，全國老齡工作者代表團赴英法考察，了解西方國家社區養老工作。2009年7月江蘇省出臺了有關加快老齡事業發展的意見，提出要加快建立以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的養老服務體系。把大力發展居家養老服務作為重點的三大措施之一。同時指出，依托社區為居家老年人提供生活照料、家政、康復護理和精神慰籍等服務，讓老人既不脫離家庭，又能獲得專業化的護理。這些都說明，我國的養老及社區護理和居家護理問題都得到了社會的廣泛關注和政府的極力推動，這對于開展長期護理保險的實物給付是一個非常難得機會。

2.各地職業性護理人員的培訓發展迅速。連云港近年來家庭護理人員需求增加，勞動部門要求家政公司提供的家政工要經過崗前培訓，持證上崗，保證護理服務的質量。2008年黑龍江哈爾濱市首次對養老護理人員進行職業資格專業培訓，在勞動和社會保障局職業技能鑒定基地正式開課。培訓護理人員不僅要為老人做生活護理和康復護理，還要對老人進行心理護理和情緒疏導。“養老護理員”作為一個新的持證上崗職業，是國家勞動和社會保障部近年推出的新職業培訓項目。杭州也在勞動保障部門的支持下組織人員進行專門的養老護理人員培訓，社區出現了養老護理員。天津也進行了類似的養老護理人員的培訓，為居家養老和居家護理提供專業、規范的服務。所有這些都預示著：居家養老護理服務作為老齡社會的一種新型專業和職業，有著很大的發展前景，意味著保險公司可以通過與社區護理機構的合作，提供實物給付。

三、我國長期護理保險實施實物給付的主要制約因素

雖然我國長期護理保險實物給付的實施有一定的有利條件，但是，在具體操作過程中，仍然存在一些制約因素，阻礙其順利進行。

(一)缺乏規范、健全的社區護理網絡

根據國際經驗，德國和日本的實物給付前提是普惠制的長期護理保險，護理機構的發展與成熟得益于政府及相關部門的支持與推動。我國社區護理的主要機構本應該是社區衛生服務中心。但是，目前社區衛生服務中心卻屬于政府的下屬機構，其目標定位在預防、保健、基本醫療、健康教育、康復、計劃生育技術指導的綜合性衛生服務功能。導致社區衛生服務中心面向社區護理的改革思路已經提出許多年，至今，還沒有落實的措施。我國總體上缺乏社區護理主體，目前國內只有上海、天津和北京等幾個大城市有社區護理服務組織，如老人院、護理中心、老人公寓和部分家政公司根據市場需求分別提供住院護理和居家護理服務。根據目前中國的情況，如果要等待國家經濟條件允許，把長期護理保險納入社會保障體系，通過行政力量，把社區衛生服務中心轉變為社區護理的主要機構，那是不現實的。因為這是一個龐大的系統工程，涉及到諸多的部門與利益，也需要長時間的調查與計劃。長期護理保險實物給付的實施，不借助社區護理服務組織而直接由保險人提供是不現實的。

(二)現實的長期護理保險購買需求不足

根據武漢市接受調查人群對現階段在中國開展長期護理保險的時機成熟度的選擇結果顯示，4.7％的人認為現階段沒必要，36.3％的人認為為時過早，19.5％的人認為時機已經成熟，39.5％的人則表示不清楚。可見，大部分人都已經認識到長期護理保險的必要性，說明潛在需求很大。但是，對長期護理保險需求迫切性的選擇上，在190個調查對象中有109人認為他們現在不必要購買長期護理保險，占57.4％，有49人不清楚自己是否購買，占25.8％，有32人認為自己現在有一定的必要性購買，占16.8％，沒有任何一個人認為自己現在迫切需要購買。究其原因：(I)目前中國保險市場上長期護理保險種類少，人們對長期護理保險缺乏了解和認識。由于需要護理的程度具有個體差異，客觀上要求保險公司提供多樣化的險種選擇和不同層次的服務。在歐美等一些家庭保健及其他相關服務項目的費用支出為保險責任的長期護理保險，經過近30年的發展，現在已經成為健康保險市場上最為重要的產品之一。國內保險公司也在開拓護理保險市場，先后推出了相應的產品。但這些險種基本上都是作為其他人身險的附加險而出現的，品種少，條款粗糙，大部分以固定年金的支付方式，并不能為被保險人提供專業的健康管理服務，從根本上說，還并沒有真正地為被保險人解決后顧之憂。(2)相對于居民收入來說，長期護理保險的費率偏高。比如：人保健康開發的“全無憂長期護理個人健康保障計劃”，投保人30歲，保險金額10萬元，20年繳費期，年交保費15600元，有長期護理保險金、老年護理保險金和身故保險金。但是，2008年我國城市居民人均可支配收入只有15781元。年交保費高，又不能滿足護理服務需求。況且，護理保險一般期限長，容易受通貨膨脹的影響，存在一定的替代品。權衡之下，人們可能優先選擇考慮疾病保險和醫療保險等，至于養老及護理，人們可能會選擇進養老院。因此，多數人沒有將長期護理保險納入其財務規劃。

(三)護理需求等級鑒定困難

被保險人如果需要護理服務，關鍵的問題是確定被保險人需要護理服務的級別以及居家護理還是在護理機構接受護理。從被保險人的角度來看，傾向于選擇更好的但自己并不一定需要的護理服務；從護理機構來說，由于利益的驅動，可能會提供過渡的服務。

四、我國長期護理保險實施實物給付的對策建議

1.充分利用社會資源，促進社區護理網絡的形成。從保險公司的角度來說，既然長期護理保險有現實的需求，就會有市場，保險業務就有發展的空間?？梢酝ㄟ^發揮市場的作用機制，首先滿足部分人的護理保障需求。保險公司可以利用社會力量，嘗試成立專門的社區護理站，為直接提供護理服務打下基礎。例如德國的社區護理站就有公立、教會、紅十字會等團體開辦，也有私人開設的，主要由家政人員、護理員和護士組成。保險公司可以推廣哈爾濱、天津、杭州和連云港等地的經驗，利用醫院、醫科大學、中醫藥院校和營養協會等師資的優勢，培訓專業護理員，包括給藥觀察、康復護理、心理護理等方面的培訓，將部分醫院、養老院等場所作為實習基地，盡快地促進社區護理的發展。因為老人、重慢病人和傷殘者由于疾病的痛苦和活動能力的受限，大部分有孤獨感、抑郁感和衰老感等消極情緒，心理健康水平較低。只有提供專業、規范的護理服務，才能真正滿足他們迫切的護理需求，也有利于長期護理保險的發展。

2.進行長期護理保險創新，刺激保險需求。保險產品的特殊性決定了保險公司必須通過保險創新來挖掘保險市場，包括產品、銷售與服務的創新。為了把長期護理保險巨大的潛在需求轉化為現實需求，保險公司必須進行產品創新，突出長期護理的特色，保險單要給予被保險人更多的選擇權利，護理內容多樣化，根據市場需求設計產品，盡量滿足投保人的個性化保障需求。

3.采取多種措施，防范道德風險。為了避免來自護理機構和被保險人方面的道德風險，保險公司除了在保險條款中明確地、詳細地列出各個護理級別和標準以外，最有效的辦法是與護理機構合作，由護理機構提供護理服務，保險公司支付護理費，兩者建立利益共享機制，引入管理式護理，既提高了服務質量，又節省了費用，避免了護理資源的浪費。同時，也可以借鑒日本的“護理預防”措施，減少或避免癥狀較輕的被保險人與癥狀較重的被保險人接受同樣的服務。即要求癥狀較輕的被保險人幫助護理人員做些力所能及的事情，阻止那些不需要護理的人或癥狀較輕者病情惡化，提高老人或者重慢病人的生活水平，起到抑制護理費用增加的作用。日本的經驗證明，護理預防確實具有改善身體機能的效果。

責任編輯、校對：盧艷茹