利尿藥,人體“治水工程師”

大量臨床實踐證實，利尿劑的降壓效果是肯定的。美國高血壓預防、診斷、評估與治療聯合委員會建議，利尿劑應作為大部分高血壓患者的起始或首選藥物。在其他降壓單藥治療效果不滿意時，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對老年人、嗜鹽的高血壓患者效果更加明顯。

一線降壓藥:雙氫克尿噻

自1957年氯塞嗪問世以來，30多年中以氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，被世界各國的高血壓防治指南列為一線降壓藥物，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯用，都有明確的療效。加上它價格低廉，在臨床上往往被一些老年患者用作首選降壓藥。

雙氫克尿噻強大的“治水本領”，是通過增加排尿量，使身體內血容量減少，減少從靜脈回流至心臟的血流量，從而使心臟工作負擔減輕，并降低血壓。

新型利尿劑吲達帕胺(壽比山)的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現為輕微的利尿作用，主要表現為血管擴張(該藥具有鈣拮抗作用)，降壓有效率在80%左右，且對代謝的影響很小，目前已在臨床廣泛應用。

噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度高血壓患者、老年人單純收縮期高血壓(收縮壓升高，舒張壓正常或降低)、合并心力衰竭的高血壓患者。利尿劑和β受體阻斷劑(如普奈洛爾)、血管緊張素轉化酶抑制劑(如福辛普利)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如厄貝沙坦)聯用時降壓效果顯著。

雙刃劍:利尿藥降壓有講究

利尿藥雖然降壓效果好，同時也是一把雙刃劍。它在有助于冠心病治療的同時，長期服用也會導致高血壓患者并發冠心病。如長期口服雙氫克尿噻，可引起血液酸堿失衡，造成心肌肥厚，耗氧量增加，誘發冠心病;還可誘發低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白水平下降，因而會促發血管硬化。

另外，服用噻嗪類藥物雖然有助于緩解水鈉潴留，但長期服用可造成多種代謝障礙，如低血鉀、高血糖、高尿酸、脂代謝紊亂等。

因此，服用噻嗪類利尿劑還有以下注意事項:

1

糖尿病患者，一般不宜應用氫氯噻嗪;伴有高尿酸血癥或有痛風者，也不宜應用氫氯噻嗪，否則可能誘發或加重病情;腎功能不全，血肌酐大于290微摩爾/升(μmol/L)者也不宜應用。

2

高血壓需終身治療，故最好使用長效利尿劑如吲達帕胺(壽比山)，不良反應較少。吲達帕胺除有利尿作用外，還能擴張血管，進一步提高降壓療效。此外，吲達帕胺緩釋片是目前唯一的緩釋利尿劑，其平穩降壓的療效可持續24小時。緩釋片1.5 毫克的降壓療效與普通片2.5 毫克相同，但藥物劑量的減少使低血鉀發生率顯著降低62%。

3

氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)的不良反應與劑量相關，因此使用時應從小劑量開始。氫氯噻嗪與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB，如厄貝沙坦)或血管緊張素轉化酶抑制劑(如福辛普利)合用，可用小劑量，每日6.25～12.5毫克。

4

氯噻酮、雙氫克尿噻在降壓同時有導致低血鉀的風險。因此單獨應用強效降壓利尿劑時應補鉀，但和血管緊張素轉換酶抑制劑合用時勿需補鉀。

拯救心、肝、腎，利尿藥大顯神通

治療高血壓成就了利尿藥的“大名氣”，但“治水工程師”的本領，可不止這一樣。

提高腎功能

腎功能不全患者水腫的首選利尿劑是袢利尿劑(如速尿)。有輕度腎功不全患者使用大劑量噻嗪類利尿劑也可產生利尿作用，但如果肌酐清除率(Ccr)小于50毫升/分鐘(ml/min)，也就是說當患者的腎功能比較差時，該類藥的利尿效果則很差，必須加大劑量才可產生利尿效果。通常口服速尿的最大劑量為靜脈用藥的2倍(中度腎功能不全患者用量為160～320毫克，嚴重腎功能不全患者用量為320～400毫克)。但速尿吸收程度存在個體差異，對于少部分吸收較差患者，必須大劑量使用。值得注意的是，大劑量使用利尿劑應該在醫生指導下使用，患者不可擅自增加劑量，否則存在危險。

增加這類利尿劑利尿效果的其他措施，還有聯合服噻嗪類利尿劑。由于噻嗪類利尿劑(如雙氫克尿噻)必須到達腎小管才能發揮作用，所以合并腎功能不全患者，使用劑量比其他患者要大些，輕至中度腎功能不全患者每天需用50～100毫克雙氫克尿噻，而有嚴重腎功能不全者則每天需用100～200毫克，噻嗪類利尿劑一般每天給藥1～2次。

治療腎病綜合征

腎病綜合征患者血漿蛋白濃度常常很低，彌散至細胞外液的利尿劑相應增多，到達腎臟作用位點量減少，所以一般很難獲得滿意的利尿效果。在這種情況下，可通過使用人血白蛋白和袢利尿劑聯合應用增強利尿效果。部分有嚴重低蛋白血癥患者，靜脈滴注40 毫克速尿與5～10克人血白蛋白混合液可獲滿意利尿效果。

“疏通”肝腹水

肝硬化腹水患者首選的利尿劑為安體舒通。安體舒通為一種低效利尿劑，如效果不好，患者需聯合使用其他利尿劑，一般無需停用該藥。安體舒通的起始劑量為每天50毫克，該藥半衰期很長，每天只需給藥1次。也正因為如此，常需3～4天才能達到穩定的治療效果。該藥較大劑量可用至每天200毫克，如果仍不能產生滿意的利尿反應，可加用噻嗪類利尿劑或袢利尿劑(如速尿)，同時限制鈉鹽的攝入，但需要注意復查血鉀濃度。

“解放”心臟，治療心衰

利尿劑能迅速緩解慢性心衰癥狀，可使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退，且能有效控制體液潴留。治療慢性心衰，合理應用利尿劑具有關鍵作用。合理應用利尿劑需要注意以下5點。

(1)從小劑量開始。如氫氯噻嗪，每日25毫克口服，而后根據水腫消退情況增加劑量，但不宜超過每日100毫克，否則無益。

(2)水腫消退后不能立即停藥。應以最小有效量長期維持，并在維持治療過程中，根據體重變化及體液潴留情況調整劑量。例如，3天內體重增加2千克時要考慮液體潴留，需要加大利尿劑劑量。

(3)注意聯合用藥。一般是與血管緊張素轉化酶抑制劑或β受體阻滯劑(如普奈洛爾)聯合應用，即使心衰癥狀被控制，也不要單一應用利尿劑治療。

(4)使用噻嗪類利尿劑期間適當補鉀或多吃富鉀食物。如海帶、紫菜、菠菜、香菜、油菜及香蕉等，合用血管緊張素轉化酶抑制劑或保鉀利尿劑能在一定程度上預防血鉀丟失。

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利尿藥“新用”，悠著點

治標不治本的“減肥藥”利尿劑的確有減輕體重的效果，但它是通過除掉體內水分來實現的，對于“虛胖”(浮腫)的人來說，利尿劑可以減輕體重。但對于肥胖的人來說，它并沒有清除脂肪的作用，因此不能減肥。長期服用利尿劑容易造成人體的水電解質失衡，嚴重者還會導致心律失常、代謝紊亂，所以不能用利尿劑來減肥。

“傷心”的解酒藥添加了利尿劑、興奮劑等的所謂“解酒藥”，服用之后會讓人感覺精神振奮、不容易醉，這些成分雖然能使服用者短時間內感到清醒、亢奮、食欲大開，但長期服用，對心血管系統有不良反應。

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利尿劑的不良反應及處理

(1)電解質紊亂(低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂，安體舒通則會引起高鉀)。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腹脹、腸蠕動減弱(甚至腸麻痹);低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷;低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等;低鎂血癥引起心律失常。因此在使用時，注意聯合用藥并監測電解質。

(2)體位性低血壓或血壓下降。利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用袢利尿劑(如速尿)的情況下。心力衰竭患者應用利尿劑加用ACEI(血管緊張素轉化酶抑制劑)時，為避免首劑低血壓發生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天后再加用ACEI。

(3)血尿酸升高、痛風。這是大劑量長期應用利尿劑后的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

(4)糖耐量減低。這也是大劑量、長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免。對于不能減少劑量的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。

(5)脂質代謝紊亂。為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調脂藥物治療。

(6)氮質血癥:常見于藥物引起循環血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑或與其他擴血管藥物合用時。治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量。

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天然的利尿劑

(1)西瓜:多吃可減少留在身體中的多余水分，但是慢性心力衰竭的患者不宜過量食用，以免攝入水分過多，加重心衰。

(2)香蕉:含鉀豐富，既飽肚又低脂，可減少脂肪在下身積聚。

(3)紫菜:含豐富纖維素及礦物質，可以幫助排走身體內廢物及積聚的水分。

(4)蘋果:含一種獨有的蘋果酸，可以加速代謝，減少下身的脂肪。

(5)花生:含有豐富的維生素B2和煙堿酸。

(6)紅豆:所含的石堿酸成分可以增加大腸的蠕動，促進排尿及減少便秘。

(7)木瓜:它有獨特的蛋白分解酵素，可以清除因吃肉類而積聚在下身的脂肪，而且木瓜肉所含的果膠更是優良的洗腸劑，可減少廢物在下身積聚。

(8)西柚:含豐富鉀質，有助減少下半身的脂肪和水分積聚。

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中藥利尿方

肝硬化腹水中藥方瞿麥30克，椒目、莪術、枳殼、桃仁各5克，川樸6克，葶藶子、失笑散、丹參各15克，制軍9克。用水煎服，每日1劑，日服2次。具有理氣化淤、清熱通腑消腫的功效。

充血性心力衰竭利尿消腫方熟附子 (先煎3小時)5克，黨參24克(或人參6克)，桂枝、炙甘草各9克，川芎、葶藶子各12克，赤芍15克，紅花6克，車前子30克。每日1劑，濃煎成200毫升，分3次服，7～10日為1個療程。有效者，休息1天后再服1～~2個療程。

利尿降壓食療方(1)鮮芹汁:鮮芹菜250克。將鮮芹菜洗凈，放入沸水中燙2分鐘，切碎絞汁。每次服1小杯，每日2次。本方具有降壓平肝、鎮靜解痙、和胃止吐、利尿的功效。(2)荷葉粥:新鮮荷葉1張，粳米100克，冰糖適量。將鮮荷葉洗凈煎湯，再用荷葉湯同粳米、冰糖煮粥。可作夏季清涼解暑飲料，或供早晚餐熱食。本方具有清暑利濕、升發清陽、止血降壓、調血脂的功效。

常用的具有利尿作用的中成藥有:三金片、金錢草沖劑等。