治帕金森也要“兩手抓”

從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”。帕金森病是目前難以治愈的一種神經功能障礙疾病，是目前僅次于腦卒中、老年性癡呆，嚴重威脅老年人健康的第三大殺手。據估計，我國每年有近10萬人成為新發的帕金森病患者。因此，對此病的防治要引起高度重視。

胡小吾第二軍醫大學附屬長海醫院臨床神經醫學中心主任醫師、教授，上海市神經外科學會立體定向和功能神經外科學組委員，國家自然科學基金項目評議人。專業特長為立體定向功能神經外科，在帕金森病、特發性震顫、扭轉痙攣等疾病腦深部刺激術(腦起搏器)治療和毀損術治療方面經驗豐富。

2004年，胡小吾教授曾在本刊撰文，介紹帕金森的病因和治療方法，并推介當時剛引入不久的外科治療方法——腦起搏器。如今，幾年時間又過去了，腦起搏器的手術療效如何?它能替代藥物治療嗎?

藥物和手術互為補充

接受記者采訪時，胡教授說，帕金森病是一種終身性疾病，藥物和手術治療仍然是目前的兩種主要方法。其中，藥物治療是根本，而起搏器治療可以幫助帕金森患者延長藥物作用的時間，減少異動(注:長期服用左旋多巴類的患者，用藥3～5年后，可出現“異動癥”。表現為一種舞蹈，手足徐動樣或簡單重復的不自主動作，常見于面舌肌、頸、背和肢體出現不自主動作)等藥物副反應，并且可緩解癥狀，提高生活質量。一部分接受手術的患者還可以減少用藥的劑量。

由此可以看出，藥物和手術治療是互為補充的兩種治療方法，即“吃藥不是為了不手術，手術也不是為了不吃藥”。

吃藥不是為了不手術

有人說患了帕金森病就等于從此捧了個藥罐子，此言一點都不虛。帕金森病患者不是吃幾個療程藥后癥狀緩解就可停服，而是如果一旦吃上，就需要終身吃藥。然而，藥物治療最有效的時間一般只有4～6年;隨著吃藥時間的延長，療效越來越差，所需劑量越來越大，到一定程度，會失去療效。并且大部分治療帕金森的藥物都會有不同程度的不良反應。

記者問，帕金森病用藥如此復雜，普通患者應怎樣把握呢?

胡教授說，帕金森患者應盡量推遲吃藥，早期如果癥狀不重，不影響工作和生活，可以暫時不吃藥，一邊觀察，一邊加強功能鍛煉。如早期就給予大劑量抗帕金森病藥物應用，雖然可以取得較滿意的治療效果，但很可能加快帕金森病進展，使藥物不良反應提早出現。但如果癥狀明顯，就應該及時吃藥，以控制癥狀。因此，過早或過晚服用藥物都是錯誤的。

當前醫學專家的主流意見是:50歲以前發病的帕金森病患者可暫不用藥，以免過早出現不良反應;60歲以上的患者，早用藥優于晚用藥，確定診斷后即應開始藥物治療。

抗帕金森病藥物包括左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑和鹽酸苯海索等。左旋多巴制劑的效果較好，但不良反應較重。我國的《帕金森病治療指南》規定，如果患者在65歲之前發病，可以首選非麥角類多巴胺能受體激動劑單藥治療，既能明顯改善生活質量，又能減少不良反應;如果患者在65歲之后發病，可以首選左旋多巴類制劑。長期使用左旋多巴制劑的患者，如果出現不良反應，應該在醫生的指導下將藥物減量，并且加用非麥角類多巴胺能受體激動劑或兒茶酚氧甲基轉移酶抑制劑，既能減少不良反應，又可以良好地控制癥狀。

胡教授特別指出，不少患者只注意到“維持量越低越好”而產生誤解，不管病情如何，一律美多巴(商品名:復方左旋多巴)半片，每日3次;甚至有患者病情到了晚期仍然是低劑量的左旋多巴。其實在該原則中這個“低劑量”并不是絕對值，而是相對的。以美多巴而言，在早期可能每天1.5片就能很好地控制癥狀，用3片就沒必要。可是到了中晚期，即使是3片美多巴可能都不管用，要用4片方可。這時，每天的最小劑量就是4片，用5片就沒必要。

隨著病情發展，需要的藥物劑量越來越大，因此吃藥需要做到“細水長流，不求全效”，即劑量盡可能小，長期規律地服用，能達到80%左右效果即可。

中晚期患者癥狀愈來愈重，藥物療效和毒副反應的矛盾越來越突出，患者十分痛苦，吃藥不行，不吃藥更不行，這時一部分患者就需要借助外科手段(如安裝腦起搏器或進行毀損術)來消除神經核團異常興奮，解除癥狀。

手術不是為了不吃藥

很多人都認為，手術是“很痛苦的”治療方法，通常是為了不再吃藥、或當手術是最有效的治療方法時，才選擇手術。然而，對于帕金森病患者而言，手術是“不得不”的選擇，因為如果不手術，患者就無法正常生活;同時，手術也是“協助治療法”。

胡教授說，就以常見手術腦起搏器來說，它可以幫助患者延長藥物作用的時間，減少藥物不良反應如“異動”、“開關”等，并且改善患者在沒有藥性作用時的癥狀，提高生活質量。一部分接受手術的患者確實可以減少用藥劑量，但減少藥量并不是手術的根本目的，控制癥狀，提高生活質量才是真正目的。對中晚期帕金森病患者而言，最佳的治療手段應是“一手拿著左旋多巴類藥物，一手拿著腦起搏器?！?/p>

胡教授說，腦起搏器被譽為目前世界上最好的帕金森病外科治療方法，也是近三四十年來帕金森病治療的最大進展。目前全球已有4～5萬患者接受腦起搏器治療。國內自1999年引入這種治療方式到現在，已有1400余人接受此項治療，手術技術已相當成熟。

很多的臨床實踐發現，“腦起搏器”對靜止性震顫和肌僵直癥狀效果最佳，可以起到立竿見影的效果。對運動遲緩也有明顯效果。

但并不是所有癥狀都能達到100%改善，腦起搏器對“凍結”癥狀(起步困難、 不能邁步，雙腳像粘在地上似的)的改善非常有限，對嚴重的姿勢不穩基本沒有療效。另外，腦起搏器與左旋多巴制劑對患者的有效性有關。如果患者吃左旋多巴制劑反應不好，腦起搏器治療效果也不好;反之，效果很好。

因此，腦起搏器特別適合藥物控制不理想的中晚期帕金森病患者。臨床證實，晚期帕金森病患者僅通過服藥治療是無法克服長期的“關期”，但通過定時服藥，同時進行腦起搏24小時刺激，患者可保持24小時“開期”，擺脫木僵狀態。(注:藥物發生作用時運動功能改善，或恢復到正常人的功能狀態，為“開期”;藥效過后，又出現帕金森病癥狀，如患者不能行走，為“關期”。)

聽了胡教授的介紹，記者感覺帕金森病治療很麻煩，心里頗為糾結。看記者迷惑的樣子，胡教授說道，真正能夠徹底根治的慢性病不多，就拿高血壓和糖尿病來說，目前也不能根治。帕金森病進展不快，也不直接危及生命。臨床上也經?？吹绞畮啄瓴∈返呐两鹕』颊呱钸€能基本自理。所以，患者只要采取合理治療，可以很好地控制癥狀，緩解病情，同樣可以融入社會和家庭，享受生活的樂趣，使生活質量大大提高。

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帕金蒤-病是一種常見的神綷-功能障癨-疾病，主要影響中老年人，多在55歲以后發病。其癥狀表現為靜止時手、頭或嘴不自主地震顫，肌肉僵直、運動緩慢以及姿勢平衡障癨-(走路時身子前傾)等，導致患者生活不能自理。

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腦起搏器在醫學術語上稱“腦深部電刺激系統”(DBS)，火柴盒大小的電池連接兩根極細的電極。外形及工作診-理都與心臟起搏器非常類同。手術僅僅是把直徑1.2毫米電極植到腦內神綷-核團，不需要摧毀神綷-組織，外觀幾乎看不見，也不影響日常工作和生活。