改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術38例臨床分析

[摘要] 目的 探討改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術的應用價值。方法 2006年1月～2009年6月實施改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術38例患者的臨床資料，并在同期使用氣腹式腹腔鏡子宮肌瘤切除術32例作為對照。結果 懸吊組均在鏡下完成，氣腹組1例中轉開腹。懸吊式組在平均手術時間、術中出血量和術后疼痛發生率方面均優于氣腹組，差異有統計學意義。在術后體溫恢復正常時間、肛門排氣時間方面無統計學差異。術后8例出現9次術后妊娠，其中兩例有生育要求者成功妊娠至晚期行剖宮產手術分娩。結論 改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術是一種較好的治療婦科疾病的微創技術，可能會成為子宮肌瘤手術治療的標準術式。

[關鍵詞] 子宮肌瘤切除術; 改良懸吊式腹腔鏡; 微創手術

[中圖分類號] R733.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-106-03

Study of Improved Gasless Laparoscopic Technique in Myomectomy

MA Dan XUE Yan

Department of Gynaecologics and Obstetrics，Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China

[Abstract] ObjectiveTo compare the feasibility，safety，reliability and postoperative outcomes of myomectomy performed by improved gasless laparoscopy and conventional laparoscopy. MethodsSeventy women with symptomatic uterine myomas were divided into improved gasless laparoscopy group(n=38)and conventional laparoscopy group(n=32). ResultsCompared with conventional laparoscopic myomectomy，improved gasless laparoscopy resulted in less intra-operative and postoperative blood loss，shorter operating time and less incidence of postoperative pain.However time for body temperature recovery and anal exsufflation time discharge time had no significantly differences between two groups. Eight patients had nine postoperative pregnancies and two of them had cesarean section in late pregnancy. ConclusionImproved gasless laparoscopic myomectomy exhibits more advantages than the conventional laparoscopy，and may become the standard mymectomy.

[Key word]Uterine myomectomy; Improved gasless laparoscopy

子宮肌瘤切除術不僅保留了患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底結構的完整性，有利于患者術后的身心康復。腹腔鏡子宮肌瘤切除術以患者創傷小、康復快等優勢越來越得到醫師和患者的認可。但傳統腹腔鏡手術需要在氣腹下進行手術，須全麻且腔鏡手術器械使手術成本提高。近年來，國外一些婦科腹腔鏡手術專家開展了懸吊式腹腔鏡手術(gasless laparoscopic surgery using the abdominal wall lifting，AWL)。懸吊式無需氣腹，麻醉時循環系統和呼吸系統也基本不受影響，手術的安全性提高。我院進行改良懸吊式腹腔鏡手術結合了氣腹與懸吊兩者之優點，在低壓氣腹下快速進入腹腔，簡化操作口的處理，在懸吊狀態下進行肌瘤切除，手術方法與開腹相似，簡便易行。我院于2006年1月～2009年6月共開展改良懸吊腹腔鏡子宮肌瘤切除手術38例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年1月~2009年6月我院收治的子宮肌瘤切除術病例70例，為漿膜下肌瘤或壁間肌瘤要求保留子宮者。術前經陰道超聲確定肌瘤部位、大小、數量，并排除宮頸或宮內膜病變。隨機將70例患者分為改良懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術組38例，傳統氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤切除術組32例，兩組患者年齡、最大肌瘤直徑、肌瘤位置及既往手術史差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法

1.2.1 改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術手術方法 采用國產懸吊式腹腔鏡器械。采用全麻或聯阻麻醉。取膀胱截石頭低臀高位，留置導尿。(1)如氣腹腹腔鏡手術操作，于臍上作1.0cm切口行低壓人工氣腹(20～40mmHg)后置入腹腔鏡，鏡下觀察子宮肌瘤部位大小。(2)將國產懸吊裝置固定于術者對側，選取直徑1.2mm克氏鋼針于臍下1cm處向下在腹中線皮下潛行約8 ~ 10cm后穿出腹部皮膚，兩端套管保護皮膚，用可調節連接桿將克氏針與固定桿連接，向上提拉形成腹腔手術空間。(3)行懸吊操作后停止氣腹，在腔鏡監控下在下腹兩側適當位置(一般選取左右髂前上棘內)各切開1.5~2cm達皮下，分別用10mm套管針穿剌后，置入拉鉤擴大切口并將腹膜縫合于切口皮膚邊緣。(4)使用深部手術器械進行子宮肌瘤切除術:肌瘤假包膜注射縮宮素20U，用于肌瘤表面漿肌層切開一切口，深達肌瘤表面;助手在對側用組織鉗鉗夾切口邊緣或用四爪鉗抓住肌瘤，術者分離肌瘤。用常規可吸收縫線，縫合子宮切口。腔外打結，用右手示指推結入腹腔。子宮縫合完畢后將肌瘤提至切口，逐漸將其切碎取出。助手可隨時沖洗吸引，術畢術者以手指探查縫合情況，是否有遺留肌瘤。(5)手術結束時，在懸吊狀態下逐層縫合切口。

1.2.2 氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術 麻醉成功后患者膀胱截石頭低臀高位，常規消毒鋪巾，固定導尿管。常規氣腹穿刺，臍上置入10mmTrauca，左、右下腹麥氏點分別置入15mm、5mm Trauca，同法催產素注入，單極電凝或超聲刀切開假包膜，分離瘤體，可吸收線鏡下縫合，瘤體粉碎取出。

1.2.3 收集相關數據 記錄患者體重、最大肌瘤直徑、肌瘤數量、部位、術中出血量和手術時間、術后體溫恢復正常時間、術后疼痛發生率和排氣時間。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異有非常顯著性。

2 結果

2.1 手術時間及術中、術后出血量比較

懸吊組均用腹腔鏡完成手術，無中轉開腹;氣腹組1例因出血過多(>500mL)，另1例因盆腔粘連嚴重中轉開腹。懸吊式組的平均手術時間較氣腹組短，兩組差異具有顯著性意義(P<0.01);懸吊式組的術中平均出血量較氣腹組少，兩組差異具有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術后腸管功能恢復、術后體溫恢復正常時間和術后疼痛情況

兩組術后肛門排氣時間、術后體溫恢復時間無明顯差異(P>0.05)。懸吊組所有患者術后無季肋部及肩背部疼痛，其中17例需術后止痛，氣腹組29例出現肩背部疼痛，25例需術后止痛，兩組差異具有顯著性意義(P<0.01)，見表2。

2.3 術后妊娠率

患者中8例出現共9次術后妊娠，其中2例有生育要求者成功妊娠至晚期行剖宮產手術分娩，其余行人工流產手術。

3 討論

3.1 改良懸吊式腹腔鏡手術操作要點及優點

標準的懸吊式腹腔鏡手術是在無氣腹條件下造第一切口，根據我們的實踐計算平均時間花費在8～10min。而經我們改良的低壓氣腹造第一穿刺孔，在低壓氣腹(10~20mmHg)條件下，造第一孔僅需1～2min，明顯縮短了手術操作時間。第2、3操作孔應在懸吊完畢后建立，在腔鏡監控下進行手術不僅安全性增加，而且對操作孔位置的選定有指導意義。操作孔位置的靈活選擇可方便手術操作，同樣可以縮短手術時間。對于盆腔有粘連、過度肥胖的患者手術中必要時輔以低壓氣腹(10~20mmHg)操作，可增加盆腹腔暴露范圍，完成粘連松解后再放氣操作，有利于增加手術適應證、增加手術安全性。短時間氣腹壓力低，術中、術后患者無明顯氣腹不適感。懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術不必擔心漏氣，操作孔使用4號絲線全層縫合，不必使用套管(trauca)，器械操作角度變大，鉗子的轉動更容易。較粗的器械或兩把鉗子可同時插入進行操作，紗布可進入腹腔清理創面、壓迫止血。開腹手術時使用的鉗子、吸引器都能使用，和通常的氣腹相比，既提高了手術的安全性，又降低了住院費用。子宮肌層可用長持針器分層進行精細縫合。打結方法較多，可使用推結器打結，通過操作切口將食指伸入腹腔內打結，或用常規持針器在腹腔內打結，根據經驗使用腔外打結，用右手食指推結入腹腔方法較為省時。術者還可經操作孔觸摸子宮，及時發現深部肌層肌瘤，避免遺漏。采用氣腹法時，電刀產生的煙霧，即使排煙也會影響視野，或者在沖洗時，由于氣壓的變化，不得不中斷手術，而懸吊式腹腔鏡無需排煙，即使使用吸引器，也不會影響手術的進程。

3.2 腹腔鏡子宮肌瘤切除術術中出血影響因素

子宮肌瘤的生長部位、大小、數量、肌瘤嵌入子宮肌層的深度以及操作者的技術水平和經驗，是影響腹腔鏡子宮肌瘤切除術安全性的主要因素。子宮血液供應豐富，按常規方法行腹腔鏡子宮肌瘤切除術時，術中出血較多，影響術中視野暴露。而予子宮動脈栓塞可引起卵巢早衰，并有流產、早產和產后出血的可能性，不推薦用于子宮肌瘤切除。不是所有子宮肌瘤都適于腹腔鏡，過大的肌瘤、特殊部位的肌瘤(宮頸、闊韌帶)、過度肥胖、多發性肌瘤都可能會有手術出血過多、手術時間過長、附近臟器損傷、肌瘤遺漏和子宮自發破裂的危險。雙極電凝、超聲刀、等離子刀、結扎速血管閉合系統(Ligasure)、等離子切割系統(PK system)等的應用，都不能達到與縫合相同的效果。據我們經驗:氣腹腹腔鏡適用于肌瘤直徑≤8cm、個數≤3個、肌瘤位于漿膜下和肌壁間的患者。因此，氣腹腹腔鏡的適應證限制其應用范圍。懸吊式腹腔鏡因無需氣腹支持，可以像開腹一樣應用止血帶，減少了肌瘤切除過程中的出血量，并可進行子宮肌層精細縫合，完全閉合瘤腔，從而進一步減少了術中、術后出血量。本文38例懸吊組患者中，6例單個肌瘤直徑達10~15cm，手術均順利完成，術中、術后無1例輸血。由此可見，懸吊法更適合于較大肌瘤切除術。

3.3 子宮肌瘤切除術后生育問題

腹腔鏡下剝出肌瘤，應用于臨床已20余年，但至今仍有爭議。其優點為微創、恢復快、術后疼痛及粘連減少。但有關生殖預后，特別是術后子宮破裂、術后復發率等看法并不一致。Campo S等對開腹和腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者術前和術后妊娠率研究發現，子宮肌瘤切除術明顯提高了漿膜下或肌壁間子宮肌瘤患者的妊娠率，其原因可能是改變了子宮的收縮性和血液供應。主要影響術后妊娠率的因素是患者的年齡、肌瘤直徑和肌瘤的位置、手術的類型。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(LM)后子宮破裂僅見于電凝止血者，電凝雖然可以止血，但也阻斷了切口的血流，導致肌瘤切除部位愈合不佳，與縫合比較切口裂開的可能性顯著增加;因此電凝、電切不是理想的LM鏡下操作方法。縫合質量十分重要，術者需要長時間培訓內鏡縫合技巧。懸吊法可以保證良好的縫合質量，由于縫合和打結的牢固徹底，有效解決了這一難題。本文術后生育率隨訪資料有限，僅有兩例患者成功妊娠至晚期行剖宮產結束分娩，對腹腔鏡子宮肌瘤切除術后妊娠的安全性問題，需更多手術隨訪資料統計分析后才能進行更客觀的評價。

綜上所述，因改良懸吊術仍然保留腹腔鏡微創的優點，手術時間縮短，減少肌瘤漏切的可能性，縫合質量與開腹手術相同，出血明顯減少，減少一次性器械的使用，增加手術適應證，易于掌握，可能會成為子宮肌瘤手術治療的標準術式。

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(收稿日期:2009-09-11)