皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療咽喉痛療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和分析

[摘要] 目的 探討皮質(zhì)類(lèi)固醇激素是否能改善成人和兒童的咽喉痛。方法 研究包括8項(xiàng)試驗(yàn)，共計(jì)743例病人(369例兒童，374例成人)，其中348例(占47%)滲出性咽喉痛病人和330例(占44%)A組β-溶血性鏈球菌性咽喉痛病人。檢測(cè)在24h和48h疼痛完全緩解病人的百分比、疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間、癥狀完全消除的平均時(shí)間、復(fù)發(fā)率及不良事件。結(jié)果 抗生素和鎮(zhèn)痛藥物外，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素能在24h和48h明顯消除咽喉痛。在24h是抗生素作用的3倍以上(相對(duì)危險(xiǎn)度3.2，95%可信區(qū)間2.0～5.1)，在48h作用程度較小(相對(duì)危險(xiǎn)度1.7，95%可信區(qū)間1.3～2.1)。盡管存在顯著性異質(zhì)性，但皮質(zhì)激素使疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間減少了6.3h(95%置信區(qū)間為3.4~9.3，P<0.001)。結(jié)論 除抗生素外，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素能夠緩解咽喉疼(主要是重型或滲出性咽喉痛)。

[關(guān)鍵詞] 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素; 抗生素; 異質(zhì)性; 疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間; 疼痛消除平均時(shí)間; 上呼吸道感染; 醫(yī)源性咽喉痛;“咽喉痛”綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R766 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)05-22-03

咽喉痛是一種常見(jiàn)的疾病，約占住院病人的1/50。大部分咽喉痛具有自限性[1]，且由鼻病毒、冠狀病毒或腺病毒感染所致。A組β-溶血性鏈球菌感染，在成人咽喉痛中大約占10%，小孩中占15~30%。

應(yīng)用抗生素治療咽喉痛，在減輕疼痛癥狀和發(fā)燒方面僅是一種適中的治療方法[2，3]。但是，其使用率極高[4]，抗生素的大量應(yīng)用導(dǎo)致了抗生素的耐藥性[5]和醫(yī)源性咽喉痛，且增加了其患病率或復(fù)發(fā)率[6，7]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)不再應(yīng)用抗生素預(yù)防A組β-溶血性鏈球菌性咽喉痛。在10000例患有急性呼吸道感染的病人中，扁桃體膿腫患者不到2例，而非化膿性并發(fā)癥(如風(fēng)濕熱和腎小球腎炎)極為罕見(jiàn)[3，8，9]。為治療咽喉痛，而減少抗生素應(yīng)用對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是個(gè)難題。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素抑制人類(lèi)呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)(可以引起炎癥并導(dǎo)致疼痛)的轉(zhuǎn)錄。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)其它上呼吸道感染(如急性鼻竇炎、哮喘和傳染性單核細(xì)胞增多癥)患者也有利。因此，我們做出了皮質(zhì)類(lèi)固醇激素也可以緩解咽喉痛疼的假想，因?yàn)樗哂锌寡鬃饔茫乙郧皼](méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和檢測(cè)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)成人和小孩咽喉痛的治療作用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

Cochrane中心，MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)，EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)，DARE數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)民保健衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。試驗(yàn)在兒童或成人非住院病人之間，進(jìn)行皮質(zhì)激素的對(duì)照研究。包括有臨床癥狀的急性扁桃體炎或咽炎(扁桃腺或口咽的炎癥)和具有“咽喉痛”綜合征(咽喉痛，吞咽痛)的患者。不包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、扁桃體切除術(shù)或插管或扁桃體膿腫并發(fā)的咽喉痛患者。應(yīng)用術(shù)語(yǔ)包括“上呼吸道感染”，“咽炎”，“扁桃體炎”，“咽喉痛”和“皮質(zhì)類(lèi)固醇激素”(包括“地塞米松”，“倍他米松”，“強(qiáng)的松”)和病毒性、細(xì)菌性上呼吸道感染病原體。

1.2 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

分組演繹分析包括年齡、皮質(zhì)類(lèi)固醇的給藥途徑、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或其抗原的檢測(cè)，咽喉痛(包括滲出型)的嚴(yán)重性。在STATA里，偏位回歸分析測(cè)驗(yàn)了分組對(duì)結(jié)果的相互作用。我們從那些研究(在單個(gè)研究中，應(yīng)用不同的治療量)中，選擇了最接近單一劑量治療方案作為我們的保守治療方案。同樣地，如果口服和肌內(nèi)注射的數(shù)據(jù)都有效，那么我們用口服給藥途徑的數(shù)據(jù)做全面分析，并用肌注給藥途徑的數(shù)據(jù)做適當(dāng)?shù)姆纸M分析。

1.3 數(shù)據(jù)綜合及分析

我們把兩分結(jié)果表達(dá)為相對(duì)危險(xiǎn)度和95%可信區(qū)間，把連續(xù)變量表達(dá)為加權(quán)平均差和95%可信區(qū)間。如果數(shù)據(jù)充分的話，我們除了可以在RevMan4.2中計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)差外，還可以應(yīng)用相對(duì)危險(xiǎn)度和概率來(lái)計(jì)算治療人數(shù)。我們用I2統(tǒng)計(jì)值來(lái)檢測(cè)每一項(xiàng)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[10]。

2 結(jié)果

在確定的3257個(gè)可能性相關(guān)記錄中，有26個(gè)記錄與咽喉痛、扁桃體炎和咽炎有關(guān)。見(jiàn)圖1。進(jìn)一步研究排除了17例病人，因?yàn)樗麄兪切g(shù)后或插管后咽喉痛(13例)病人、包括住院病人(1例)、無(wú)對(duì)照者(1例)或被重復(fù)提及者(2例)。9例病人符合我們的選擇標(biāo)準(zhǔn)，1例因未行隨機(jī)抽樣[11]而被除外。

743名病人(369名小孩，374名成人):348名(占47%)滲出性咽喉痛病人和330名(占44%)A組β-溶血性鏈球菌陽(yáng)性病人。皮質(zhì)激素的應(yīng)用包括:倍他米松2mL(評(píng)估劑量8mg，1例)，地塞米松(大于10mg，6例;或者潑尼松60mg，1例)。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的給藥途徑:肌注(3例)，口服(4例)或兩者均有者(1例)。結(jié)果測(cè)定包括:在24h(4項(xiàng)試驗(yàn))和48h(3項(xiàng)試驗(yàn))疼痛完全緩解的情況，疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間(5項(xiàng)試驗(yàn))，疼痛消除的平均時(shí)間(6項(xiàng)試驗(yàn))和復(fù)發(fā)率(4項(xiàng)試驗(yàn))。

8項(xiàng)試驗(yàn)都應(yīng)用了抗生素，既包括試驗(yàn)組也包括對(duì)照組且允許簡(jiǎn)單的止痛。在4項(xiàng)試驗(yàn)中，使用鎮(zhèn)痛藥者，在對(duì)照組和皮質(zhì)激素組之間無(wú)顯著性差異。有兩項(xiàng)試驗(yàn)是在24h或72h內(nèi)限制應(yīng)用撲熱息痛止痛，應(yīng)用W6和沒(méi)應(yīng)用W7組的試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有差異。4項(xiàng)試驗(yàn)分別報(bào)道了細(xì)菌病原體陰性和陽(yáng)性的病人W3-W6。24h或48h疼痛完全消除:有4項(xiàng)試驗(yàn)W1.W2.W6.W7匯總分析了應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的病人，其結(jié)果顯示在24h內(nèi)疼痛更可能完全緩解(相對(duì)危險(xiǎn)度3.2，95%可信區(qū)間為2.0～5.1，P<0.01，I2=44%)，見(jiàn)表1。疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間:6項(xiàng)試驗(yàn)揭示，應(yīng)用皮質(zhì)激素者的疼痛緩解起效時(shí)間比未應(yīng)用者平均提前了6.3h(95%可信區(qū)間為9.3～3.4，P<0.01)。

個(gè)體反應(yīng)時(shí)間的較大變異引起了高度的異質(zhì)性(I2=73%)。靈敏度分析排除了每一項(xiàng)試驗(yàn)的次序因素，并揭示了5.1～7.2h之間的一些加權(quán)平均差，但差異不大。不均一性的主要因素源于Tasar等人所做的試驗(yàn)，該試驗(yàn)應(yīng)用小標(biāo)準(zhǔn)差W7夸大了皮質(zhì)激素的有益性。

在滲出性咽喉痛病人中，皮質(zhì)激素也減小疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間(加權(quán)平均差為6.2h，95%CI:8.4～4.0)。同樣地，在細(xì)菌性咽喉痛(相對(duì)危險(xiǎn)度為5.3，95%可信區(qū)間為8.0～2.6)和該試驗(yàn)中入選的嚴(yán)重性咽喉痛(相對(duì)危險(xiǎn)度為7.2，95%可信區(qū)間為10.1～4.3)中，我們也記錄到了疼痛緩解平均時(shí)間的減小。三類(lèi)咽喉痛(滲出性，細(xì)菌性和重型)無(wú)顯著性(P<0.01)異質(zhì)性(I2=0)，見(jiàn)表3。

在成人對(duì)照組、口服和肌注甾體類(lèi)藥物的試驗(yàn)組及未入選的嚴(yán)重型咽喉痛患者組中，疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間起效趨向相似。對(duì)兒童對(duì)照組，那些不足50%的滲出性咽喉痛組和非細(xì)菌性病原體陽(yáng)性組的影響沒(méi)有意義。在兒童對(duì)照組，不足50%的滲出性咽喉痛組和非細(xì)菌性咽喉痛組中，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疼痛開(kāi)始緩解平均時(shí)間的顯著改變。

回歸分析揭示，所有組沒(méi)有顯著性差異[12]。癥狀完全消除的時(shí)間:5項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了疼痛完全緩解的平均時(shí)間W3 W5 W7 W8。疼痛完全消除的時(shí)間范圍在皮質(zhì)激素組為15～45h，在對(duì)照組為35~54h。

有害事件、復(fù)發(fā)率:只有一個(gè)125名參與者的試驗(yàn)，報(bào)道了有害事件:5名因補(bǔ)液住院的病人(3名甾體類(lèi)應(yīng)用者，2名對(duì)照組病人)，和3名扁桃體周?chē)撃[的病人(1名甾體類(lèi)應(yīng)用者，2名對(duì)照組病人)。4項(xiàng)研究試驗(yàn)報(bào)道，癥狀復(fù)發(fā)率沒(méi)有差別W1 W4(在治療后5d～1個(gè)月的檢測(cè))，然而，在對(duì)照組，有一項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)率的明顯增加W6。

3 討論

皮質(zhì)激素的應(yīng)用顯著增加了咽喉痛在24h和48h完全消除的病人的百分比。在24h內(nèi)，持續(xù)忍受咽喉痛而需處理的病人不足4例。盡管皮質(zhì)激素使疼痛開(kāi)始緩解的平均時(shí)間降到了6h，但是匯總分析表現(xiàn)出了明顯的異質(zhì)性。抗生素不具有這些作用。

我們發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素對(duì)嚴(yán)重性、滲出性及細(xì)菌性咽喉痛的疼痛緩解起效平均時(shí)間的作用是一樣的。對(duì)輕度咽喉痛的治療作用不明顯。回歸分析表明，在疼痛開(kāi)始緩解平均時(shí)間上，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不同組(如皮質(zhì)激素的給藥途徑、年齡、咽喉痛的嚴(yán)重性等)間的相互作用。

皮質(zhì)激素對(duì)消退疼痛的作用，在最初的24h最明顯，但前提是皮質(zhì)激素的劑量要充足。此外，一項(xiàng)3d劑量和單次劑量的地塞米松對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，作用沒(méi)有差異。

除抗生素外，皮質(zhì)激素為咽喉疼痛癥狀的緩解提供了治療方法。在現(xiàn)行研究中，大部分參與者具有嚴(yán)重的或滲出的咽喉痛。分組研究結(jié)果分析表明，在試驗(yàn)組間沒(méi)有差異，這包括嚴(yán)重的咽喉痛和那些沒(méi)有提及的嚴(yán)重性。在兒童中，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯有益的證據(jù)。進(jìn)一步研究應(yīng)該以抗生素為目標(biāo)。

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(收稿日期:2009-11-04)