經皮穿刺椎體成形術治療脊椎轉移瘤

[摘要] 目的 應用椎體成形術治療脊椎轉移瘤，觀察其療效，探討椎體成形術在治療脊椎轉移瘤中的臨床應用價值。方法 對26例多脊椎轉移瘤患者的39節椎體在C型臂X線透視下經皮椎體穿刺并注入骨水泥成形，術后疼痛緩解程度應用視覺模擬評分法進行評估分級，用日常生活自理能力(ADL)量表對治療后患者生活質量進行評估，同時觀察術后病椎椎體形態學變化和椎管內腫瘤的浸潤程度，分別在術后1周、3個月、6個月、12個月進行評價。結果 39節椎體穿刺全部成功，1例1節椎體有造影劑進入相鄰椎間盤，無椎管內滲漏和肺栓塞等并發癥;PVP后各期疼痛緩解率均>80%;PVP后各期生活質量評分均高于術前(P<0.01);PVP后隨訪椎體前緣、中央、后緣高度以及椎管內腫瘤浸潤與PVP前無差異(P>0.05)。結論 經皮穿刺椎體成形術治療脊椎轉移瘤安全可行，具有良好的止痛效果，能夠有效改善患者的生活質量，并可顯著預防椎體進一步塌陷和椎管內浸潤，防止脊髓受壓產生神經功能障礙。

[關鍵詞] 椎體成形術; 脊椎; 轉移瘤; 骨水泥

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-153-02

脊柱是骨轉移瘤最常發生的部位之一，轉移病灶對椎體和附件的侵襲可導致劇烈的胸腰背疼痛甚至神經功能障礙，生活質量下降，加速患者死亡。放療會減弱骨重建能力，增加椎體塌陷和壓迫神經的危險[1]。外科手術適用于脊髓受壓迫的患者，但創傷大，并發癥高。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已被廣泛應用于椎體溶骨性腫瘤的治療，已成為這些疾病的主要治療手段之一。本組回顧性分析我科2005年8月～2007年8月應用PVP治療26例39節椎體臨床資料，探討PVP骨水泥注入對轉移瘤的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例中男9例，女17例。年齡35～78歲，平均62.5歲。患者均表現為胸腰背部的疼痛、叩擊痛和胸腰椎的活動障礙。術前X線、CT、MRI片顯示骨質溶骨性破壞，但椎體后壁完整。不伴嚴重出、凝血性疾病或嚴重肺疾病，除外惡病質晚期身體極度衰弱的臨終期患者、或侵犯脊髓已發生截癱的患者。

病變部位:L5 3個，L4 2個，L3 5個，L2 4個，L1 4個，T12 5個，T11 6個，T10 5個，T9 2個，T8 1個，T7 1個，T6 1個。脊椎轉移瘤來源:乳腺癌10例，前列腺癌3例，胃癌3例，肺癌3例，腎癌2例，肝癌2例，甲狀腺癌1例，來源不明2例。其中原發病灶已手術切除確定病理類型者16例，采用穿刺和內窺鏡活檢確定病理類型8例，來源不明2例。PVP術后患者均行相應的化療和放療。

1.2 方法

患者取俯臥位，腰椎采用經椎弓根進針，胸椎采用經椎弓根或肋骨頭與椎體間隙進針。在C型臂X線機透視下經皮穿刺進入椎弓根，透視正確后將穿刺針穿至椎體中前1/3。調配骨水泥，在漿糊期透視下注入，每次注射0.5～1.0mL，觀察骨水泥的分布情況，直到骨水泥達到椎體邊緣為止。透視下出現明顯的骨水泥椎體側方或后方滲漏則立即停止注射。胸椎注入量為2.5～3.5mL，腰椎注入量為3.0～4.0mL。注射骨水泥時應作心電監護并觀察患者下肢的感覺和運動變化。術后應用抗生素3d，臥床休息48h后可下地活動。常規復查X線片或CT了解骨水泥在椎體的分布情況。術后均行相應的化療和放療。

1.3 療效評定

1.3.1 疼痛緩解程度評估 疼痛評分方法按“視覺模擬評分法”對治療前后患者的疼痛狀況進行評估[2]。術后疼痛緩解程度分為6級:0級，疼痛無緩解;I級，疼痛減少小于25%;Ⅱ級，疼痛減少25%～50%，止痛藥量減少;Ⅲ級，疼痛減少51%～75%，止痛藥量減少一個階梯;Ⅳ級，疼痛減少76%～90%，止痛藥量減少二個階梯或停用;V級，疼痛完全緩解，停用止痛藥。術后l周、3個月、6個月、1年隨訪，進行疼痛緩解程度評估，疼痛緩解程度Ⅳ、V級為優，Ⅲ級為良，Ⅱ級為有效，I、0級為無效。

1.3.2 患者生活質量的評估 采用日常生活自理能力(activity of daily life，ADL)[3]量表對患者術后各期進行生活質量的評估。

1.3.3 術后病椎椎體形態學變化和椎管內腫瘤的浸潤程度 分別在術后1年行X線檢查測定病椎前緣、中央、后緣高度，觀察有無椎體的塌陷。行CT或MRI檢查觀察病椎附件、椎管的腫瘤浸潤和脊髓的壓迫情況。

2 結果

26例手術穿刺均獲成功，其中3個腰椎體、2個胸椎體行雙側椎弓根穿刺途徑穿刺，其余均單側穿刺，1個胸椎體的椎間隙滲漏。平均單個椎體手術時間為0.5h，注入骨水泥量為2.2～3.7mL。無脊髓壓迫癥狀，也無肺栓塞、感染等并發癥。26例術后隨訪6～24個月，平均14個月，術后6個月死亡1例，12個月死亡2例。

術后疼痛按疼痛緩解程度分級，術后各期疼痛緩解率均>80%，較手術前明顯緩解。

術后1年24例末次隨訪時ADL評分與術前比較有顯著性差異(P<0.01)，其中在用廁、轉移、平地走行50m及上下樓梯4項能力較術前顯著性提高，進餐、穿衣兩方面術前、術后有統計學意義。

術后1年24例患者98個病椎前緣、中央、后緣的高度同術前比較無明顯差異(P>0.05)，行CT和MRI檢查同術前比較有4例患者5個病椎有椎弓根的浸潤并突出椎管內，無明顯神經癥狀。

3 討論

脊柱惡性腫瘤以轉移性為多見，約60%～80%癌癥患者發生脊柱轉移。轉移部位最多見于胸椎，其次是腰椎，再次為頸椎[4]。轉移瘤對椎體和附件的侵襲導致劇烈的胸腰背疼痛甚至神經功能障礙，嚴重影響患者的日常生活。目前傳統的放療和化療效果均不理想，手術治療創傷大，并發癥高。Kaemmerlen自1989年將PVP這一技術應用于脊柱轉移瘤以來，已被廣泛應用于椎體溶骨性腫瘤的治療。但PVP治療脊椎轉移瘤臨床報道較少，本實驗結果表明PVP是治療脊椎轉移瘤的有效方法之一。

轉移瘤的破壞導致椎體內微骨折和椎體壓縮性骨折產生脊柱的不穩定，使椎體內外的神經末梢遭受刺激、損傷，是產生胸腰背部疼痛的最常見因素，腫瘤組織直接侵犯神經末梢對神經末梢產生破壞和壓迫也是產生疼痛的常見原因[5]。

本研究表明，PVP可以迅速緩解多發性胸椎轉移瘤患者的胸腰背部疼痛，其止痛機制為[6]:(1)PMMA對椎體的穩定及支撐作用，固定了微小骨折，減少了因脊柱失穩定產生神經根和竇椎神經的刺激。(2)PMMA在聚合反應時產熱效應，高熱使椎體內痛覺神經末梢發生變性壞死，感覺功能喪失，同時也可以有效滅活腫瘤細胞，并阻止腫瘤細胞的生長，減輕對神經末梢的壓迫。(3)PMMA單體毒性作用，引起周圍神經末梢和腫瘤細胞的壞死。

脊椎轉移瘤單純行化療或放療治療效果均不理想，而且無法解決腫瘤的浸潤破壞造成的脊柱椎體塌陷造成的脊柱不穩定和脊髓的壓迫。本研究表明PVP可顯著預防轉移瘤椎體進一步塌陷和椎管內浸潤，防止脊髓受壓產生神經功能障礙。骨水泥注入椎體后能夠加固椎體結構，恢復椎體高度、耐壓力和強度，并且其在局部的產熱和產生的單體具有抗腫瘤作用，減少了局部瘤負荷從而減輕腫瘤對骨質的破壞，上述因素均可以顯著預防轉移瘤椎體進一步塌陷和椎管內瘤體的浸潤。

目前PVP治療椎體轉移瘤的療效評價主要是觀察疼痛緩解，并不能全面反映患者的生命質量，本研究通過日常生活自理能力量表采用計分法進行綜合評定，表明PVP治療脊椎轉移瘤能全面提高患者生活質量，術后1年仍較術前明顯提高。

PVP創傷小，操作較簡單，能有效緩解椎體溶骨性轉移瘤所致的疼痛，增加椎體強度，提高脊柱穩定性，并能顯著預防椎管內瘤體的浸潤和改善患者的生命質量，這一脊柱外科微創新技術將會成為脊椎轉移瘤姑息性治療的主要手段之一。

[參考文獻]

[1] 楊長遠，羅光平，肖業生. 經皮椎體成形術治療椎體腫瘤的臨床療效分析[J]. 中國微創外科雜志，2005，5:1020-1021.

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(收稿日期:2009-11-23)