雙側原發性乳腺癌2942例薈萃分析

[摘要]目的了解我國BPBC的臨床特點，提高對BPBC的診治水平。方法 通過中國知網檢索1994～2008年間國內公開發表的BPBC文獻170篇，對2942例BPBC患者的臨床特點及預后因素等進行回顧性研究。結果 ①BPBC發病率2.0%，SBPBC占26.3%，MBPBC占73.7%;②主要臨床表現是無痛性腫塊占100.0%;③Ⅱ期病例占52.3%，浸潤性導管癌占49.0%;④隨訪死亡率41.2%，復發轉移率67.6%，5年、10年OS為51.9%及49.7%。結論 BPBC的臨床特點為發病率較低、無痛性腫塊多位于外上象限、腋淋巴結轉移率高、浸潤性導管癌及單純癌多見、術后復發轉移率高、及時手術根治預后較好。影響腫瘤預后的主要因素是間隔時間長短、腫瘤大小、臨床分期、腋淋巴結轉移與否及雌激素受體、癌基因nm23和P53狀況。

[關鍵詞] 雙側原發性乳腺癌; 診斷; 預后因素; 文獻分析

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-08-03

Bilateral Primary Breast Cancer:An Analysis of 2942 Cases

HE Jianjun

Department of General Surgery，Affiliated Ningxiang People's Hospital，Changsha 410600，China

[Abstract] ObjectiveTo have understanding of the clinical characteristics of bilateral primary breast cancer(BPBC)in China to improve its diagnosis and treatment. MethodsWe collected 170 internal documents on BPBC published 1994-2008 by CNKI search，and a retrospective study was made of clinical characteristics and prognosis in 2942 cases of BPBC. Results①BPBC incidence rate was 2.0%，in which synchronous bilateral primary breast cancer(SBPBC)accounted for 26.3%，and metachronous bilateral primary breast cancer(MBPBC)73.7%. ②Painless masses as main clinical manifestation in BPBC accounted for 100.0%.③The cases of Stage Ⅱ accounted for 52.3% and infiltrate duct cancer 49.0% in BPBC. ④The follow-up mortality was 41.2%，and the rate of recurrence and metastasis was 67.6%，and 5-year OS and 10-year OS were 51.9% and 49.7%. ConclusionThe clinical features of BPBC show a lower incidence rate，painless masses usually located outside the upper quadrant of mammary glands，a higher axillary lymph node metastasis rate，more common invasive ductal carcinoma and simple cancer，a higher rate of recurrence and metastasis andbetter prognosis after timely surgery. The main factors affecting prognosis are the interval length，tumor size，clinical stage，axillary lymph node metastasis and other factors including estrogen receptor，cancer gene nm23，and P53.

[Key words]Bilateral primary breast cancer; Diagnosis; Prognosis factor; Literature analysis

雙側原發性乳腺癌(bilateral primary breast cancer，BPBC)總體發病率并不高，隨著近年來乳腺癌診斷水平的提高和術后生存時間的延長，發病率逐年上升。為提高BPBC診治水平，本文對1994年以來相關研究進行了綜合分析。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

使用中國知網，以“雙側原發性乳腺癌”為檢索詞檢出1994～2008年間發表的所有與雙側原發性乳腺癌有關的國內文獻271篇。統一試驗納入標準:①雙側乳腺同時或不同時發生的互不相干的原發癌灶;②每個腫瘤均經手術和病理證實為惡性;③病理組織學類型可以相同也可以不同;④第二癌應除外第一癌的轉移。為減少信息偏倚，排除多次發表的同一項臨床試驗，剔除資料含糊不清、無法統計及可信度差的文獻，以增加證據的可靠性。經過評價后選擇其中數據較為完整、臨床分析方法合理的病例研究報告170篇。

1.2 統計學方法

組間資料采用劉關鍵等[1]報道的四格表數據Meta分析的簡明統計方法。計數資料采用Mantel-Haenszel法計算優勢比(odds ratio ，OR)及其95%的可信區間(confidence interval，CI)?？偵媛?OS)采用壽命表法計算。應用Cox回規模型進行多因素分析。

2 結果

170篇文獻中共報道2942例BPBC患者，間隙時間以6個月為界，其中同時發生或在6個月以內發生的同時性雙側原發性乳腺癌(synchronous bilateral primary breast cancer，SBPBC)占26.3%(774例，95%CI=24.5～28.1)，6個月以上不同時點發生的異時性雙側原發性乳腺癌(metachronous bilateral primary breast cancer，MBPBC)占73.7%(2168例，95%CI=71.9～75.5)。

2.1 流行病學

BPBC的發病占同期單側乳腺癌(unilateral breast cancer，UBC) 的2.0%(149939，95%CI=1.26～2.5)。男性占0.4%(13例，95%CI=0.20～0.68)，女性占99.6%(2929例，95%CI=99.32～99.80);平均發病年齡46.2歲(20～85歲)，其中男性65.3歲(34～82歲)，女性44.5歲(20～85歲)，一癌42.5歲(20～74歲)，二癌49.2歲(25~85歲)。SBPBC49.2歲(31~76歲)，MBPBC48.4歲(27~79歲)。

BPBC絕經前發病者占63.7%(1874例，95%CI=61.3～66.1)，絕經后發病者占36.3%(1102例，95%CI=33.9～38.7)，SBPBC絕經前發病者占81.3%(629例)，絕經后發病者占18.7%(115例)，MBPBC絕經前發病者占39.5%(856例)，絕經后發病者占60.5%(1312例)，一癌絕經前發病者占61.3%(1803例)，絕經后發病者38.7%(1139例)，二癌絕經前發病者占32.3%(950例)，二癌絕經后發病者占67.7%(1992例)。

BPBC有乳腺癌家族史者占11.7%(95%CI=9.7～13.7)，有BPBC家族史者占5.6%(95%CI=4.2～7.0)，有其他惡性腫瘤家族史者占10.1%(95%CI=7.5～12.7)。

2.2 臨床表現

2.2.1 腫瘤大小、部位及數目 和UBC一樣，BPBC均以同時或先后乳腺內無痛性腫塊為主要臨床表現，腫瘤最小0.5cm，最大35.0cm，平均3.3cm;單個腫瘤占95.1%(2798例)，多個腫瘤僅占4.9%(144例)，最多腫瘤6個;腫瘤生長部位描述清楚的1341例2715個腫瘤以外上象限多見(表1)。

2.2.2 腫瘤臨床分期 本次調查中腫瘤臨床分期描述清楚的1723例3446個腫瘤臨床分期以Ⅱ期病例多見(表2)。

2.2.3 腫瘤病理類型 本次調查腫瘤病理類型描述清楚的2022例4044個腫瘤病理類型相同者占26.2%(95%CI=25.9～26.5)，不同者占73.8%(95%CI=73.5～74.1)，以浸潤性非特殊型癌多見(表3)，其中前5位依次為浸潤性導管癌占49.0%(1982例)、單純癌占20.4%(824例)、髓樣癌占5.8%(234例)、導管內癌占5.4%(217例)及浸潤性小葉癌占4.8%(193例)。

2.2.4 手術術式 本次調查中除外未手術或拒絕手術者，手術術式描述清楚的2099例，SBPBC504例同時雙側手術者占3.5%(18例)，余486例為分期手術;MBPBC1595例均分期手術，4198例次手術中術式以根治切除或改良根治為主(表4)。術后單純放療213例次，單純化療902例次，放療加化療851例次，放療加化療加內分泌治療662例次，化療加內分泌治療63例次，新輔助化療100例次，TAM治療或卵巢去勢55例次。

2.2.5 預后及影響因素 本次調查有隨訪資料的BPBC占87.4%(2572例)，UBC占91.1%(136594例)，隨訪時間最短1個月，最長324個月，平均66.7個月。隨訪局部復發率20.8%(535例，95%CI=17.3～24.2)，遠處臟器轉移率46.8%(1204例，95%CI=44.0～49.6)，死亡率41.2%(1058例，95%CI=38.2～44.1)，死亡原因中腫瘤局部復發或遠處轉移占89.9%(951例，95%CI=87.7～92.2)，其他原因占10.1%(107例，95%CI=8.4～13.0)。遠處轉移臟器中，肝臟占13.6%(164例)，骨骼占20.1%(242例)，淋巴結占19.9%(240例)，腦占7.2%(87例)，肺占23.3%(281例)，皮膚占1.2%(14例)，腮腺占1.2%(14例)，卵巢占0.7%(8例)，縱隔占0.5%(6例)，胸膜占0.7%(8例)，多器官占11.8%(142例)?？偵媛?overall survival，OS)58.9%(1514例，95%CI=56.4～61.3)，生存時間最短1個月，最長27年，術后5、10年總生存率UBC優于BPBC，MBPBC優于SBPBC(表5)。多因素預后分析結果見表6。

3 討論

乳腺是人體成對器官，雙側乳腺可以受到同樣的內分泌或其他致癌因素作用，可以同時或先后發生癌變。隨著乳腺癌診療水平的提高，患者生存時間延長，對側乳腺發生癌的機會也增加，因而BPBC發生率呈增高趨勢[2-4]。本次調查發現BPBC發病率2.0%，女性占99.6%，發病中位年齡46.2歲，男性發病中位年齡明顯大于女性，二癌發病中位年齡大于一癌;絕經前發病明顯高于絕經后發病;SBPBC絕經前發病明顯高于絕經后發病;MBPBC絕經前發病明顯低于絕經后發病;有乳腺癌家族史11.7%，有BPBC家族史5.6%，有其他惡性腫瘤家族史10.1%。

BPBC中SBPBC與MBPBC時間界定標準，目前爭議較大，多數以6個月為界[5，6]。本次調查以6個月為界，SBPBC占26.3%、MBPBC占73.7%，不管哪種分法，MBPBC多于SBPBC。從腫瘤生物學特性看，乳腺癌在有臨床表現前已經存在一段時間，如果界定標準太短，有可能部分MBPBC實質上是SBPBC。乳腺癌從1個癌細胞生長至直徑1cm大的腫瘤需2.5～3年，根據腫瘤倍增理論推測，以1年以下時間定義SBPBC仍偏短。時間上的劃分難以準確反映腫瘤真實生物學特性，所謂SBPBC與MBPBC只是相對而言[7]。

BPBC屬多原發性乳腺癌的一種，其診斷標準:①雙側乳腺組織中分別找到原位癌成分，如導管癌、小葉癌等。②兩側乳腺癌病理組織類型不同。③雙側乳腺癌病理組織類型相同者，而先發側無局部復發、無淋巴道轉移及其他遠處轉移者。④原發癌好發部位多在外上象限，生長在乳腺實質中，邊界不清，常有浸潤，轉移癌多見于對側乳腺內側或尾部脂肪組織中，呈擴張性生長，常為多發。⑤第一原發性乳腺癌治療后5年以上對側發生的乳腺癌[8，9]。按此標準診斷，本次調查結果顯示:BPBC腫瘤多位于外上象限;0期和Ⅳ期病例很少見，Ⅰ期和Ⅲ期病例相對少見，Ⅱ期病例多見;病理類型相同者26.2%，不相同者73.8%，非浸潤性癌、早期浸潤癌、浸潤性特殊型癌及其他罕見癌少見，浸潤性非特殊型癌多見，其中又以浸潤性導管癌和單純癌多見。

BPBC治療的關鍵在于盡早確診第二側原發乳腺癌，并與第一原發癌的轉移癌相鑒別，鑒別要點:原發癌多位于外上象限，常單發，浸潤性生長，組織學類型完全不同;轉移癌多位于內上象限或胸骨旁，常多發，膨脹性生長，組織學類型完全相同[10]。因為BPBC與轉移癌不同，并非晚期狀態，只要沒有其他部位轉移的依據，就應診斷BPBC，治療上以根治或仿根手術為主，輔以放化療及內分泌治療。

BPBC的預后，文獻報道不一[11]，本次調查結果顯示UBC明顯優于BPBC，可能與機體多次受到癌的打擊有關，但BPBC只要及時診斷和積極手術治療5年治愈率可達51.9%。

影響BPBC預后有多種因素[12-17]，不同研究方法可能出現不同結果，本次調查結果顯示:腋淋巴結陽性較陰性組、腫瘤<3cm較≥3cm組、臨床Ⅰ～Ⅱ期較Ⅲ～Ⅳ期組、間隔>5年較<5年組，生存率均明顯提高，同時ER和PR陽性組預后優于陰性組，nm23陽性組預后優于陰性組，P53陰性組預后優于陽性組。

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(收稿日期:2009-11-24)