老年肺炎的預防進展

[關鍵詞] 老年; 肺炎; 預防

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-36-02

隨著我國社會進入老齡化，及長期抗炎藥物的不合理應用，細菌耐藥性的不斷提高。老年肺炎已成為老年人常見的死亡原因，抗炎藥物治療老年人肺炎的作用將更加有限。因此從老年肺炎流行病學、易感因素、病原菌特點來討論老年肺炎并提出老年肺炎的相關預防措施是很有必要的。

1 流行病學

老年肺炎分為社區獲得性肺炎(CAP)、醫院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機相關肺炎(VAP)和衛生保健相關肺炎(HCAP)。

1.1 社區獲得性肺炎(CAP)

全美每年有200～400萬CAP患者。65歲以上人群的CAP的發病率為55.6%[1]。國內缺少流行病學資料。已有研究發現>65歲的CAP男性危險因素:吸煙、COPD病史、心臟病發作史。女性危險因素:COPD病史、高血壓、糖尿病。Fine研究發現年齡大于65歲本身不可能是引起老年肺炎發病率和死亡率增高的最重要危險因子，但有可能使老年人易處于基礎危險狀態[2]。

1.2 醫院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機相關肺炎(VAP)

HAP發病率為5～15/1000個床位日。機械通氣的患者HAP的發病率是未行機械通氣的6～20倍，是第二種常見的醫院獲得性感染，占總感染率的18%，死亡率50%。一項對HAP/VAP肺炎危險因子的多變量分析發現:年齡>65歲、氣管插管患者(抑制咳嗽反射及黏液纖毛清除能力受損)、慢性肺部疾病、營養不良、意識抑制水平(致吸入危險因素增加)、新近胸腹部手術史、宿主防御功能受損、接受免疫抑制劑治療、污染的呼吸治療裝置(復蘇氣囊、濕化器、霧化吸入器、聽診器)、重復插管等危險因子。

1.3 衛生保健相關肺炎(HCAP)

感染是長期托老機構的老年人的發病率及死亡率升高的重要原因。肺炎占總感染的15%～50%。一項研究證實長期托老機構肺炎的發病率69‰～115‰。有人將長期托老機構獲得性肺炎與CAP進行比較發現:前者有糖尿病和心血管病的居多，后者為慢性阻塞性肺病史和吸煙史居多。長期托老機構獲得性肺炎者年齡高、死亡率高更明顯，相關危險因子的多變量分析:難以判斷口咽分泌物、健康狀態惡化和異常事件(騷亂、焦慮、跌倒)是最重要因子。

2 易感因素

一般認為老年人發生肺炎的危險因素大致分為:降低機體防御能力的因素和增加暴露于細菌機會的因素。這些因素的共同作用致使呼吸道病原體感染。雖然已知老年人感染導致死亡常是因為IgG水平降低、淋巴細胞減少等，但目前仍沒有有效的措施來逆轉這些年齡相關改變[3]。已證實:年齡大于65歲、吸毒、酒精中毒、哮喘、皮質激素治療、免疫抑制劑治療、HIV、肺外感染、心臟病、腎衰、白細胞異常(>20000/dl，<4000/dl)為肺炎的易感因素。口咽病原菌移生、營養狀態差、基礎comorbid疾病增多以及醫源性因素是老年肺炎的重要危險因素。

2.1 口咽部病原菌移生

由于呼吸運動將口咽部的致病菌帶入下呼吸道是肺炎最重要的危險因素之一。因此應設法減少吸入物的量和致病性[1]。吞咽障礙、誤吸增加:老年人咽喉反射遲鈍，吞咽與聲門之間動作不協調，胃腸蠕動減慢，食道肌肉松弛，攝入食物及反流的胃內容物極易誤吸進入下呼吸道。中樞系統疾病也是引起此類誤吸的重要原因。口咽內病原菌常在深睡眠中隨唾液吸入氣管，所謂“隱源性吸入”(silent appria tion)不易被注意。社區獲得性肺炎71%有吸入現象[2]。咳嗽反射減退:吸入性肺炎患者咳嗽反射刺激閾高于同齡對照組，并隨著增齡而增高。咳嗽反射逐步減弱，使痰液的清除發生障礙。這種變化與氣道內多巴胺樣P物質減少有關(P物質從咽、上呼吸道迷走神經中釋放，可使咳嗽反射增強)。刺激P物質釋放有助于預防吸入性肺炎。

2.2 營養狀態差

在感染狀態下，由于應激、高分解狀態以及廣譜抗生素對胃腸道黏膜、菌群的影響，患者容易出現營養不良。低血清白蛋白是老年肺炎的一種危險因素。老年人營養狀態差與下列因素有關:①機體合成蛋白功能減退。②體內激素合成和細胞因子分泌發生不同程度紊亂，表現在甲狀腺激素水平低下。皮質醇由于炎癥和營養狀態的影響，在老年肺炎患者中急劇升高。IL-1β、IGF-Ⅱ分泌水平隨老化而降低，由于炎癥的存在出現分泌功能紊亂。糾正貧血、低蛋白血癥，滿足機體感染時所需能量的要求，可增強患者自身抵抗力、提高治愈率，此對老年肺炎至關重要[4，5]。

2.3 基礎合并癥增多

老年患者70%～90%有一種或多種基礎疾病存在，包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、心臟病、腫瘤及神經系統疾病。在一項老年肺炎與多因素相關性調查中發現有心臟病的老年人肺炎發病率最高，幾乎是對照組的2倍。且96.3%處于心衰代償期，這與以往“心臟病患者易患肺炎充血性心衰致肺水腫”的觀點不同。美國有研究認為老年充血性心衰及其他情況的惡化可能與呼吸道合胞病毒感染相關。

2.4 醫源性因素的影響

(1)氣管插管、氣管切開:人工氣道的建立使呼吸道防御屏障消失，失去了上呼吸道對吸入氣體的濕化及過濾作用，氣管黏膜干燥，影響纖毛運動，阻礙分泌物的排出，易發生肺部感染。(2)呼吸機的應用:通氣管路中的冷熱凝集物可在不經意的情況下返流至患者的呼吸道樹內。吸痰操作時損傷呼吸道黏膜或直接污染均增加感染的機會。(3)鼻飼管和H2受體阻滯劑的應用:H2受體阻滯劑的應用使胃液pH值升高，大量革蘭陰性菌生長繁殖，胃液含菌量增加。胃管插入阻止了食管下段括約肌的收縮與關閉，患者常有胃內容物反流和誤吸現象，繼發肺部感染。(4)抗生素及激素的不合理應用:長期大量應用抗生素誘發耐藥菌感染，形成二重感染。激素的不合理應用，消弱抗體免疫力，導致條件致病菌感染。

3 病原體

多種病原體混合感染(包括厭氧菌、真菌、病毒)及多重耐藥菌正成為老年肺炎所面臨的十分棘手的問題。CAP的

常見病原體仍為肺炎鏈球菌。多數老年患者氣管插管及氣管切開24～48h，大多數在1周內口咽部的正常菌群包括草綠色鏈球菌(唾液鏈球菌和血鏈球菌)，需氧的革蘭陽性球菌(布蘭漢卡他莫拉菌和溶血性嗜血桿菌)也可成為致病菌。老年肺炎痰培養中以革蘭陰性桿菌多見，綠膿假單胞菌最多，其次有肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、MRSA逐年增多。長期吸煙及COPD的老年患者更易感染球菌性肺炎及流感嗜血桿菌性肺炎。病毒感染常繼發于細菌感染，美國老年肺炎中約有2%～9%由呼吸道合胞病毒引起。

4 預防

老年肺炎的預防基本原則包括鼓勵戒煙，加強氣道的保護，增強營養支持，積極治療基礎疾病、防治并發癥，以及預防接種。

4.1 加強氣道保護

(1)鼓勵患者咳嗽，如無力咳嗽或痰液黏稠者，應定時翻身、拍背、吸痰，應用祛痰劑，呼吸道濕化，霧化吸入，必要時進行纖支鏡吸痰。對人工氣道者，隨時吸出咽喉下分泌物，在一些研究中被證明可以顯著降低早發VAP的發生。(2)胃腸營養代替靜脈營養可減少留置血管導管引起的并發癥，并預防腸黏膜絨毛萎縮導致的反流，從而減少細菌的移位。對有明顯麻痹、意識障礙者，留胃管予以鼻飼，少量多次。鼻飼后采取半臥位，減少吸入性肺炎的發生。(3)調整定植菌，口服消毒劑和抗生素:常規應用口服抗生素預防HAP，合用或不合用靜脈抗生素，可降低VAP危險，抑制多重耐藥菌的流行，但在可能存在MDR定植的患者不推薦常規應用。(4)改善吞咽功能，增強咳嗽反射，減少吸入:血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑除有抗高血壓，糾正充血性心衰及擴血管保護腎的作用外，尚能增加高血壓患者血中P物質的濃度[6]，有助于預防吸入性肺炎。Kobayashi研究了左旋多巴對有吸入性肺炎病史的基底節栓塞病人的吞咽反射能力的影響，發現靜脈滴注左旋多巴改善了這些病人受損的吞咽能力。金剛烷胺可使多巴胺能神經末梢釋放多巴胺。Nakagawa[7]研究了金剛烷胺可以降低腦梗死病人肺炎的發病率，可以改善腦損病人意識狀態而清醒，不易吸入口咽內容物。在下段食管括約肌發現有多巴胺受體，可減少胃食管反流，降低吸入性肺炎的危險性。其抗病毒作用和預防感冒的作用也可能降低肺炎的發病率。

4.2 加強營養支持

營養不良嚴重損害肺的防御和免疫功能，影響治療及預后。應注意全身狀況和各臟器功能的調整，維持出入量的平衡，防止水、電解質、酸堿平衡失調及重要臟器的功能衰竭。給予高熱量、高維生素飲食，并酌情靜脈補充氨基酸、白蛋白、新鮮血漿等。鑒于老年人免疫功能減退，可給予免疫增強藥物，如胸腺肽、人體丙種球蛋白等，以加強病原體的殺滅作用。

4.3 積極治療基礎疾病，防治并發癥

老年人合并基礎疾病多，治療以綜合治療為主。定期體檢，檢測肝腎功能、血脂，注意血壓、血糖情況。院內患者嚴密生命體征監測，注意血氣、水電解質及酸堿平衡情況。防止藥物的毒性反應出現，警惕多臟器功能衰竭的發生。

4.4 疫苗預防

(1)接種流感疫苗及肺炎球菌多糖疫苗。老年人有基礎comorbid疾病及免疫功能低下者均可接種上述疫苗。肺炎球菌多糖疫苗預防老年人肺炎球菌血癥有效可靠，但對老年肺炎中更加常見的非菌血癥性肺炎的預防作用并不理想。(2)呼吸道合胞病毒(RSV)疫苗的研究及發展已被WHO列為全球最優先發展的疫苗之一。目前RSA疫苗研究主要集中于亞單位疫苗、減毒活疫苗、DNA疫苗等。RSA自然感染不能產生完全且持久的保護作用，所以研制其疫苗的主要現實意義是預防此病毒的下呼吸道疾病。近年來，對肺炎衣原體(Cpn)免疫性和病理學的分子與細胞基礎的最新認識以及基因研究對Cpn代謝的新認識，將有助于肺炎衣原體減毒活疫苗的成功研制[8]。另外，在2002年初，有報道稱美國已成功合成了抗金黃色葡萄球菌的疫苗。革蘭陰性桿菌在老年肺炎中致病率的增加，預防接種的研究方向有必要向革蘭陰性桿菌(假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌)疫苗方向發展。

[參考文獻]

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[2] 張光明，王仁凡. 老年肺炎預防的研究進展[J]. 國外醫學:社會醫學分冊，2003，20(1):3.

[3] 錢淑文. 調節吞咽和咳嗽反射預防老年人肺炎[J]. 國外醫學:老年分冊，2002，23(5):195.

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[6] Kakayma K. ACE inhihitor and swallowing reflex[J]. Chest，1998，113(5):1425.

[7] Nakagawa T，wada H，Sekizama K，et al. Amantadine and pnumonia[J].Lancet，1999，353:1157.

[8] 吳向輝. 肺炎衣原體疫苗研究進展[J]. 國外醫學:免疫學分冊，2002， 25(1):50-53.

(收稿日期:2009-11-05)