剖宮產術硬膜外麻醉不同給藥方法的效果比較

[摘要] 目的 探討擇期剖宮產術硬膜外麻醉行一點穿刺時(L3-4↑)，1次性注藥和分2次注藥的麻醉平面。方法 ASAⅠ~Ⅱ級足月妊娠患者120例，隨機分為兩組，每組60例。初量均為1%利多卡因+0.25%羅哌卡因15mL。Ⅰ組采用分2次注入初量，Ⅱ組采用一次性注入初量。對比觀察兩組的上界阻滯平面與骶神經阻滯效果。結果 無論上界麻醉平面以及骶神經阻滯的情況，兩組間比較，差異均有顯著性(P<0.05)。結論 剖宮產術硬膜麻醉時，一次性注入初量的麻醉效果優于分兩次注藥的麻醉效果。

[關鍵詞] 硬膜外阻滯; 剖宮產術; 麻醉平面

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-87-02

連續硬膜外麻醉是剖宮產手術中常用的麻醉方法之一，臨床上若硬膜外穿刺僅行一點穿刺，容易出現硬膜外麻醉的上界平面和下面的骶神經阻滯兩者間不能同時兼顧的情況。為解決此矛盾，現就剖宮產手術時硬膜外腔1次注藥法和分2次注藥法的麻醉效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例足月妊娠患者均為第一次剖宮產，年齡22～37歲，身高150～164cm，體重60～95kg，無嚴重心、肺、肝、腎功能異常疾患及妊娠并發癥(ASA Ⅰ～Ⅱ級)。隨機分為兩組，每組60例。Ⅰ組采用分2次給初始量，Ⅱ組采用1次給初始量。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈輸液，切皮前至少輸入液體1000mL(平衡液和血定安各500mL)，整個術中液體輸入量約為1500～2000mL。兩組均于側臥位下，經L3-4間隙行硬膜外腔穿刺，確認穿刺成功后，向頭側置管4cm。改平臥位后，常規監測NBP、SPO2、HR、ECG和RR，面罩吸O2，O2流量為4L/min。給2mL試探量后5min，確認導管未誤入蛛網膜腔和誤入血管，Ⅰ組分2次注藥，2次的間隔時間為5min，注藥速度為5mL/30s，藥物為含有1%利多卡因+0.25%羅哌卡因共計15mL。Ⅱ組則以同樣的藥物濃度和容量及同樣的注藥速度1次性注藥。全部藥物注完后，每隔5min測試麻醉平面和骶神經阻滯情況，共計6次。所有患者均持續監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸和心電圖。

1.3 觀察項目

(1)感覺神經阻滯平面:用針刺法測定藥物起效時間(注藥完畢至皮膚痛覺消失);切皮前感覺阻滯平面上界(以脊髓節段表示)。(2)麻醉對循環的影響。(3)胎兒娩出后的1min和5min時的Apgar評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0軟件，計量資料采用均數±標準差(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感覺阻滯情況

Ⅱ組感覺阻滯上界平面達T8病例數高于Ⅰ組(P<0.05)，且平面達T8所需平均時間Ⅱ組明顯短于Ⅰ組(P<0.01)，見表1。Ⅱ組感覺阻滯下界平面達S4病例數高于Ⅰ組(P<0.05)，且平面達T12所需平均時間Ⅱ組明顯短于Ⅰ組(P<0.01)，見表2。

2.2 麻醉對循環功能的影響

15min時Ⅰ組有2例、Ⅱ組有4例收縮壓下降到80mmHg以下，兩組相比Ⅱ組血壓下降的病例數比Ⅰ組稍多，但兩組需要使用麻黃素提升血壓的病例數及各項數值之間差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ組有35例出現牽拉痛，Ⅱ組有5例出現牽拉痛，兩組相比有統計學意義(P<0.01)。

2.3 兩組1min Apgar評分比較

兩組90%以上新生兒出生后1min Apgar評分為10分，5min 100%新生兒達到10分。

3 討論

剖宮產術的手術操作主要集中在子宮，因此子宮的交感神經(T10~L2)和副交感神經(S2~4)也必須被阻滯[1];同時手術操作還會涉及到腹腔的臟器，故麻醉范圍上界至少應到T8方能保證麻醉完善，肌松滿意，無內臟牽拉反應。

剖宮產術的麻醉可選用連續硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯合麻醉等方法。選用腰麻或腰硬聯合麻醉時，只要上界的麻醉平面達到T8，骶神經亦被阻滯。但有文獻報道[3]，腰硬聯合麻醉應用于剖宮產術時血流動力學劇烈波動會使母嬰不安全，且麻醉平面的調節技術要求較高，否則平面過高會導致血壓低和呼吸抑制;而且有發生手術后頭痛的可能。有報道用單次硬膜外麻醉行剖宮產術，即穿刺完成后勿需置管，直接經穿刺針給入局麻藥[4]。但單次硬膜外麻醉要求麻醉醫師不但具有嫻熟的穿刺技術，而且更應有處理呼吸與循環突發事件的能力。早年剖宮產術選用連續硬膜外麻醉時，大多選擇兩點法，即經T12～L1穿刺向上置管，另經L3-4穿刺向下置管。上管用于滿足皮膚切口的麻醉需要;下管則用于阻滯來源于S2-4的支配子宮的副交感神經。然而，妊娠末期增大的子宮壓迫下腔靜脈，下腔靜脈內的血液回流受阻，椎靜脈作為一個血液的分流區必然擴張，甚至是怒張，使得穿刺和置管時損傷血管及發生硬膜外腔血腫等的幾率增大。因此，近些年來兩點法已少為人用，現在大多選擇一點法。

連續硬膜外行一點穿刺，對于穿刺點的選擇，各文章的報導不盡相同，有選擇T12~L1的，也有選擇L1~2或L2~3的。本文穿刺點的選擇為L3~4，向頭側置管4cm。主要的考慮是手術的操作主要涉及盆腔的臟器，但也涉及到腹腔的臟器，但至少應將子宮的交感神經(T10~L2)和副交感神經(S2~4)均阻滯。要是僅阻滯子宮的交感神經，而其副交感神經未被阻滯，也會發生牽拉痛。且當穿刺點為L3~4，向頭側置管4cm時，藥物實際是在L2~3的水平注入硬膜外腔。如果穿刺點高于L3~4的水平，沒有足夠的藥液到達骶管腔，子宮的副交感神經(S2~4)不可能被阻滯。因為硬膜外腔在S2水平以下則為管狀腔，容積相對較大，需要大容量的藥液方能完成阻滯時，而在S2的平面以上為環狀腔，容積相對較小，用藥的容量相對小些。本文的病例均用15mL的藥液，不同之處在于是一次性注入15mL麻藥還是分兩次注完。當兩組的麻醉平面均達T8時，子宮的交感神經肯定已被阻滯，但Ⅰ組仍有58%的病例發生牽拉痛，而Ⅱ組只有8%的病例出現牽拉痛。出現如此大的差異，可能的解釋就是牽拉痛來源于未被阻滯的S2~4的副交感神經。Ⅱ組為一次性注藥，在硬膜外腔內藥液形成的靜水壓較大，藥液彌散范圍大，S2~4的副交感神經已被阻滯;而Ⅰ組為間隔5min分兩次注完藥液，藥液在硬膜外腔內形成較小的靜水壓，藥液彌散范圍窄，S2~4的副交感神經未被阻滯，導致牽拉痛的發生。

硬膜外一次性注入初量時，最大的擔心是麻醉平面過高易致循環和呼吸抑制。本文使用的藥物濃度較低，利多卡因濃度為1%;羅哌卡因濃度為0.25%，且所有病例的上界麻醉平面僅達到T6，未觀察麻醉平面高于T4的病例。此種藥物濃度和麻醉平面對呼吸應該是不抑制的。另外，由于麻醉平面均在T6以下，對心臟一般不產生抑制作用，只發生外周血管擴張，導致血容量相對不足，有血壓下降的傾向。由于手術開始前已至少輸入1000mL的液體，血壓下降的幅度不大，在胎兒娩出前，兩組病例中出現血壓低于80mmHg的病例，Ⅰ組有2例(占該組病例數的3%);Ⅱ組有4例(占該組病例數的6%)，經靜脈給麻黃素5~10mg后，血壓迅速恢復到80mmHg以上。兩組病例的胎兒在1min和5min時的Apgar評分均在8分以上。

綜上所述，剖宮產手術若選擇硬膜麻醉且僅行一點穿刺時，建議穿刺間隙選擇L3-4，15mL的麻醉藥一次性注入。

[參考文獻]

[1] 劉俊杰，趙俊. 現代麻醉學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，1998:796，807-808.

[2] 曾因明. 特殊病例的麻醉[M]. 南京:江蘇科學技術出版社，1983:294- 296.

[3] 康海順，杜紹峰. 單次硬膜外阻滯用于剖宮產的臨床觀察[J]. 中華醫學實踐雜志，2005，4(7):718.

[5] 張東云，楊福華，賀留根，等. 不同注藥方法對硬膜外阻滯作用的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20(10):601.

(收稿日期:2009-11-16)