微創清除術聯合局部亞低溫治療高血壓性腦出血

[摘要] 目的 探討微創清除術聯合局部亞低溫治療高血壓性腦出血的臨床療效。方法 32例采用微創清除術聯合局部亞低溫治療，隨機抽取我院2000年以來我科經內科保守治療的急性重型腦出血33例作對照組。結果 微創聯合局部亞低溫組血腫量明顯縮小，神經功能恢復好，臨床療效明顯高于對照組(P<0.05)。結論 微創清除術聯合局部亞低溫治療在清除血腫、減輕血腫周圍水腫和促進神經功能恢復方面優于內科保守治療，值得推廣應用。

[關鍵詞] 微創清除術; 局部亞低溫; 高血壓性腦出血

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-44-02

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)后早期及以后的神經功能惡化，主要是血腫的占位效應、血腫的進一步擴大以及血腫周圍腦組織的繼發性腦水腫和腦損傷所致[1]。本研究的目的就是觀察微創清除術聯合局部亞低溫治療腦出血的臨床療效，為臨床腦出血的治療提供有效手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象

65例腦出血患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議高血壓性腦出血的診斷標準，并經頭部CT掃描確診。微創聯合局部亞低溫組32例(2007～2008年我科住院患者)，男20例，女12例;年齡42～78歲，平均63.12歲。殼核出血22例，腦葉2例，丘腦7例，原發腦室1例，血腫破入腦室6例。出血量(根據多田氏公式計算)30～60mL 27例，60mL以上5例。對照組:隨機抽取我院2000年以來我科經內科保守治療的急性重型高血壓性腦出血患者33例作對照組，男19例，女14例;年齡40～82歲，平均58.89歲。殼核出血22例，腦葉6例，丘腦3例，原發腦室2例，血腫破入腦室5例。出血量(根據多田氏公式計算)30～60mL 25例，60mL以上8例。兩組患者的年齡、性別、出血量及Glasgow 昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)等方面比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 微創聯合局部亞低溫組 根據CT片所示腦出血部位，以出血量最多層面的中心為靶點，確定穿刺點，常規消毒、鋪巾、局部麻醉，選擇合適長度的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針(由北京萬特福科技有限公司提供)。穿刺針在手電鉆動力驅動下，穿刺進入顱內，取出鉆芯，插入圓鈍頭塑料針芯，置入血腫腔，拔出針芯，頂端帽蓋封閉，側孔接引流管，緩慢抽吸，換下帽蓋，置入針型粉碎器反復用生理鹽水沖洗，等量置換直至沖洗出的液體顏色為淡紅色為止，然后用2～3萬單位尿激酶注入血腫腔，夾管留置4h。若期間出現顱內壓增高征象，隨時開放引流管。據復查頭部CT情況每天注入血腫液化劑1次，根據CT復查情況及臨床表現，術后5～7d拔針。血腫破入腦室及原發腦室出血，可同時行微創側腦室穿刺引流。術后立即予頭部局部亞低溫，采用哈爾濱工業大學研制的TER240A型醫用半導體制冷儀。將制冷儀半導體探頭置于頭顱病灶側距離病灶最近的位置固定，自動調溫，鼻咽溫度控制在32～35℃，持續48～72h。同時給予調控血壓、抗生素防治感染等治療，如顱內壓增高明顯，給予甘油果糖脫水降顱壓。

1.2.2 內科組 采用控制血壓、治療腦水腫、防治并發癥等綜合治療。

1.3 觀察指標

參照全國第四屆腦血管病會議制定的標準。(1)采用改良愛丁堡加斯堪的那維亞法對神經功能缺失程度進行評分。所有患者分別于治療前和治療后第5，10和21d進行神經功能缺失程度評分檢查。(2)影像學指標:所有患者在發病24h內進行第1次頭部CT掃描，微創聯合局部亞低溫組術后第1d，所有患者發病后第5，10和21d復查頭部CT，以確定血腫吸收情況、腦水腫產生情況。血腫體積按多田氏公式計算，研究終止點為第21d。

1.4 統計學處理

所有數據均以均數±標準差表示，使用SPSS11.5統計軟件包，兩組間各參數比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前、后不同時間點血腫大小的變化

治療前兩組血腫大小無差異，P>0.05。從第5天開始復查頭CT，發現微創聯合局部亞低溫組腦內血腫量明顯縮小，說明微創血腫穿刺引流確實能迅速清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫。見表1。

2.2 兩組治療前、后不同時間點神經功能缺失程度評分的變化

微創聯合局部亞低溫組術后第5天開始，神經功能即開始恢復，第21天時達到最好的程度。見表2。

2.3 臨床療效

治療第21天結束時，微創聯合局部亞低溫組痊愈22例，好轉6例，有效2例，無效2例，總有效率為93.75%;對照組痊愈10例，好轉8例，有效5例，無效10例，總有效率為69.69%。兩組比較差異有極顯著性意義(P<0.01)。

3 討論

高血壓性腦出血的主要病理生理改變是血腫本身的機械性壓迫及其周圍的繼發性腦水腫。占位效應引起的腦水腫主要是通過機械性壓力和顱內壓增高引起的。巨大血腫可立即產生占位效應，造成周圍腦組織損害。近年來的研究發現，腦出血后3h內有30%的患者出現血腫增大，且與早期神經功能惡化的時間一致，提示血腫擴大與臨床癥狀惡化之間有相關性。

腦出血后腦水腫的形成是多種因素所致，除了血腫機械壓迫造成的微循環障礙之外，血液成分的作用更為重要和復雜。腦出血后腦實質中的血液迅速凝固，凝血過程中產生的凝血酶通過激活凝血酶受體，參與一系列的病理過程。凝血酶不但可通過細胞毒作用直接損害神經細胞，還能破壞血腦屏障，在繼發性腦水腫中，凝血酶可能起關鍵性作用，有證據表明使用凝血酶抑制劑后減少了水腫形成[2]。紅細胞分解釋放的血紅蛋白是導致腦出血后遲發性腦水腫形成的主要原因。

無論是血腫本身還是血腫的占位效應均為腦水腫的直接原因，因此，對血腫的治療是減輕腦水腫的關鍵。顱內血腫微創清除術是在創傷盡可能小的情況下及時有效地清除顱內血腫，降低顱內壓，減輕血腫占位效應和血液成分重吸收后所致的病理性瀑布效應及腦結構破壞、功能障礙等惡性循環，達到挽救生命，改善預后的目的[3]。

Wagner[4]等用豬腦葉出血模型通過MRI研究發現，腦出血后24h血腫周圍水腫體積增加了59%。他們證明，在出血后3.5h注入組織型纖溶酶原激活物(tPA)并抽吸血塊，可使大部分血腫被及時清除，明顯減輕血腫周圍水腫，抑制血管源性腦水腫的發展，認為應超早期進行血腫抽吸。

本研究發現，在腦出血24h內進行微創顱內血腫清除治療，血腫周圍水腫程度明顯較對照組減輕，說明顱內血腫微創清除術治療可有效解除血腫的占位效應，減輕血液成分及其降解產物的化學毒性和炎癥反應，可及時溶解吸收血凝塊，從而減少內、外源性凝血途徑產生凝血酶，有效減輕凝血酶引起的腦水腫;可溶解吸收大部分紅細胞，有效減少了因紅細胞溶解而釋放的血紅蛋白量，從而極大減輕了遲發性腦水腫。早期顱內血腫清除治療不但減輕了血腫的占位效應，還能部分抑制繼發性腦水腫的始動環節，減輕凝血酶的瀑布反應和血紅蛋白分解產物的延遲作用，從而緩解出血后顱內壓升高。早期進行血腫清除治療，可減少繼發性損傷，有利于腦功能的恢復。

局部亞低溫對腦出血的保護和治療機制主要表現在以下幾個方面[5]:(1)降低腦組織耗氧量，減少腦組織的乳酸堆積。亞低溫能顯著減少缺血、缺氧腦組織中的乳酸含量，使腦組織的ATP含量維持在正常范圍;還可促進腦損傷后腦組織的pH值恢復到正常范圍，表明亞低溫能減輕腦損傷后組織酸中毒的程度。(2)通過抑制凝血酶的毒性作用來減輕大鼠腦出血后產生的腦水腫及血腦屏障的破壞。(3)抑制腦損傷后內源性有害因子的生成、釋放和攝取。研究表明，腦損傷后內源性有害因子包括興奮性氨基酸、神經肽、自由基、單胺類及乙酰膽堿等，亞低溫可能通過抑制這些有害因子的釋放而減輕繼發性腦損傷。(4)減少鈣離子內流，阻斷鈣離子對神經元的毒性作用。有研究者發現，亞低溫顯著抑制低氧所造成的神經元鈣離子內流，降低神經細胞內鈣離子濃度。(5)減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能的修復。腦損傷后腦細胞蛋白質的合成明顯降低，特別是重要的細胞結構蛋白微管蛋白- 2(MAP-2)含量也顯著降低，亞低溫能有效地使腦損傷后腦組織蛋白質合成及微管蛋白-2含量恢復至正常水平。(6)減輕彌漫性軸突損傷。彌漫性軸突損傷是腦損傷后致傷的主要病理基礎，尤其是腦干網狀上行激活系統軸突損傷是導致長期昏迷的確切因素。最近的研究發現，亞低溫治療能顯著減少腦外傷后彌漫性軸突損傷程度，為亞低溫治療腦損傷提供了有力的病理形態學依據。局部亞低溫治療對機體內環境基本無明顯影響，局部亞低溫使用安全可靠。

本文研究發現，微創聯合亞低溫組在研究終止時顱內血腫、血腫周圍水腫及神經功能缺失程度評分均明顯下降，與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，說明顱內血腫微創清除術聯合局部亞低溫治療在清除血腫、減輕血腫周圍水腫和促進神經功能恢復方面優于內科保守治療，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[2] 姜亞軍，常誠，張琳，等. 腦出血后腦組織內凝血酶受體1(PAR1)的表達及其病理意義[J]. 中風與神經疾病雜志，2004，21(2):100-103.

[3] 張艷華，張國華. 微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血34例療效分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2006，9(4):111.

[4] Wagner KR，Xi G，Hua Y，et al. Ultra-early clot aspirarion after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage:edema reduction and blood-brain barrier protection[J]. J Neurosurg，1999，90(3):491-498.

[5] 代大偉，王德生，張黎明，等. 局部亞低溫對腦出血后水腫影響的實驗研究[J]. 中風與神經疾病雜志，2006，23(4):442-444.

(收稿日期:2009-06-26)