鼻咽癌頸部淋巴結(jié)電子線三維適形放射治療的研究

[摘要] 目的 分析比較T2-3N1-2M0期鼻咽癌頸部淋巴結(jié)后程不同放療方式的近期療效。方法 分析2007年3月～2009年3月間56例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌初治患者臨床資料，近期療效隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月。分別采用三維適形電子線外照射放療(實(shí)驗(yàn)組)和常規(guī)電子線外照射放療(對(duì)照組)方法實(shí)施后程治療。實(shí)驗(yàn)組病例數(shù)為29例，對(duì)照組病例數(shù)為27例，接受劑量均為16Gy。評(píng)價(jià)兩組淋巴結(jié)近期控制有效率及并發(fā)癥嚴(yán)重程度。結(jié)果 三維適形放療組近期有效率為82.76%，常規(guī)放療組近期有效率為74.07%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);三維適形放療組并發(fā)癥明顯輕于常規(guī)放療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 電子線三維適形放射治療鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)近期療效穩(wěn)定，對(duì)減輕正常組織器官的放射損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生更為理想。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌; 頸部淋巴結(jié); 放射治療; 常規(guī)放療; 三維適形放療; 電子線

[中圖分類號(hào)] R454 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)05-41-02

鼻咽癌患者常出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移，初診時(shí)以頸部腫塊為主訴的達(dá)45%～50%，就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移達(dá)70%以上[1]。鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療成功與否是影響預(yù)后的重要因素[2，3]。臨床上，對(duì)頸部淋巴結(jié)的放療，通常是采用常規(guī)電子線外照射放療。近期，本治療中心對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病例采用了電子線的三維適形外照射放療方案，欲提高其療效，減輕副作用。故本文對(duì)我院2007年3月～2009年3月間采用兩種不同方式治療的56例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌初治患者的近期療效及副作用予以回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例

自2007年3月～2009年3月間確診并在我院首程治療的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人共56例，病例經(jīng)病理組織學(xué)及影像學(xué)證實(shí)為鼻咽癌的Ⅱ、Ⅲ期(T2-3N1-2M0)病人;無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;治療前排除頸部皮炎、瘢痕及過(guò)敏癥狀;治療未中斷。后程常規(guī)放療組27例，后程三維適形電子線外照射放療組29例。患者一般資料:男32例，女24例，年齡20～70歲，平均年齡44.6歲。根據(jù)92’福州分期，Ⅱ期38例，Ⅲ期18例。其中鱗癌34例，腺癌14例，未分化癌8例。兩組病人年齡、腫瘤大小、組織學(xué)類型及腫瘤分期等差別無(wú)顯著性。見(jiàn)表1。

1.2 放射治療主要設(shè)備

PRIMUS(M)型 直線加速器，美國(guó)西門子公司;

Lightspeed plus 大孔徑4排螺旋CT，美國(guó)GE公司;

計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)(TPS)，上海拓能公司。

1.3 前期治療

所有病人前期治療方案均相同。

1.4 后期頸部淋巴結(jié)的放療

1.4.1 對(duì)照組 普通放射治療患者頸部腫大淋巴結(jié)是通過(guò)放療醫(yī)生觸診，并用標(biāo)志線在體表勾勒照射范圍，并根據(jù)此范圍鑄造相應(yīng)大小電子線鉛模，再行10Mev電子線治療:照射總量16Gy， 200cGy /次，5次/周。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 首先在直線加速器模擬定位機(jī)下用頭模固定于頭架上，利用定位激光燈在頭部?jī)蓚?cè)外耳孔位置及體前鼻尖部各設(shè)一個(gè)“金點(diǎn)”，從而在鼻咽部構(gòu)成一個(gè)虛擬(不是最終的治療中心)的三維中心。然后經(jīng)與之匹配的大孔徑(≥75cm)多排螺旋CT掃描，包含頭頸部的所有斷層圖像傳入TPS放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)部，由放療醫(yī)生及物理師共同完成治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，包括靶區(qū)的勾劃，PTV(計(jì)劃靶區(qū))的外擴(kuò)，照射角度的選擇等。最后通過(guò)等劑量曲線圖和劑量體積直方圖等評(píng)估手段評(píng)估此計(jì)劃設(shè)計(jì)，選擇最為合適的計(jì)劃并鑄造相應(yīng)大小電子線鉛模。治療前根據(jù)計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成的計(jì)劃在定位激光燈下通過(guò)移床擺位，將最初設(shè)計(jì)的虛擬中心移位至實(shí)際的靶中心。治療計(jì)劃同對(duì)照組:10Mev電子線，照射總量16Gy，200cGy/d，5次/周。

1.5 觀察指標(biāo)

放射治療結(jié)束后2周，通過(guò)多排螺旋CT掃描復(fù)查查看近期療效，對(duì)比治療前、后淋巴結(jié)大小，以淋巴結(jié)最大直徑>1.5cm或淋巴結(jié)融合為診斷標(biāo)準(zhǔn)，查看是否有效:淋巴結(jié)較前有明顯縮小為有效，無(wú)明顯縮小或無(wú)改變者為無(wú)效。

1.6 并發(fā)癥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 口干情況觀察 參照Nishioka T[4]的方法分為4級(jí)。

1.6.2 口腔黏膜反應(yīng) 按美國(guó)放射治療學(xué)協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療后近期療效對(duì)比觀察

見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥對(duì)比觀察

2.2.1 口干情況(表3)

2.2.2 口腔黏膜反應(yīng)情況(表4)

3 討論

三維適形放射治療(3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT):在照射方向上，照射野的形狀與病變(靶區(qū))的形狀一致。由于鼻咽癌向上、向后上或向前擴(kuò)展較遠(yuǎn)，即使是淺表淋巴結(jié)通過(guò)觸診也只能觸及其模糊的邊緣，有資料[5]顯示咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)45%～60.2%，所以必須有多角度“看”得到的GTV，CT模擬應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)三維適形放射治療才不至于漏照或過(guò)多照射正常組織。

如何避開(kāi)頸部的危險(xiǎn)器官:腮腺、脊髓、下頜骨，而又最大限度地提高頸淋巴結(jié)局控率，3D-CRT是目前實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要進(jìn)展。3D-CRT以三個(gè)假說(shuō)為基礎(chǔ):(1)局部控制率的增加，能提高生存率。(2)劑量的增加，能提高腫瘤控制率。(3)適形放療在允許提高靶區(qū)劑量的同時(shí)減少晚期后遺癥[6]。3D-CRT技術(shù)通過(guò)CT圖像重建，利用計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃，通過(guò)共面或非共面多野或多弧照射，使劑量分布與靶區(qū)在三維方向上高度適形，靶區(qū)外劑量迅速跌落，從而保證靶區(qū)得到足量照射，同時(shí)也減少正常組織的放射損傷，提高治療增益比[7-9]。

基于3D-CRT的三個(gè)假說(shuō)，本研究中3D-CRT具體實(shí)施過(guò)程較常規(guī)放射治療有如下優(yōu)勢(shì):(1)3D-CRT采用CT模擬定位能“看”得見(jiàn)腫瘤，較常規(guī)放療的觸診方法更精準(zhǔn)。(2)利用治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)部的等劑量曲線圖和劑量-體積直方圖等評(píng)估手段，更有利于QA(質(zhì)量管理)、QC(質(zhì)量控制)及腫瘤預(yù)后評(píng)估。(3)擺位誤差更小:患者體位固定，用激光燈擺位，較常規(guī)放療組活動(dòng)性的體位、粗略的肉眼估算距離更為精確。所以，本研究試圖在鼻咽癌頸部淋巴結(jié)的放射治療方面打破簡(jiǎn)單而粗略的常規(guī)方法，充分利用三維適形放射治療的優(yōu)勢(shì)。

本研究中3D-CRT組近期療效有24人療效明顯，有效率達(dá)82.76%，對(duì)照組近期療效有20人療效明顯，有效率達(dá)74.07%，隨訪期間3～6個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)、相關(guān)死亡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，兩組結(jié)果并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亦有相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道:僅N分期對(duì)頸部淋巴結(jié)局部控制率差異有顯著性，N分期越晚，療效越差，T分期、放射野、分割方式對(duì)頸部淋巴結(jié)局控率無(wú)關(guān)。另以下原因可能是影響結(jié)果的重要因素:(1)樣本量不夠充足;(2)追查時(shí)間有限，隨訪時(shí)間短;(3)前期放療劑量(50Gy)已經(jīng)足夠大，而后期放療劑量16Gy相對(duì)于整個(gè)放療療程總劑量太小，治療近期效果未得到根本改變;(4)同步放化療對(duì)頸部淋巴結(jié)已經(jīng)起了很大的治療作用。

本研究中3D-CRT組中重度口干情況明顯輕于常規(guī)放療組(P<0.05):3D-CRT組Ⅲ級(jí)口干只有5例，常規(guī)放療組Ⅲ級(jí)口干達(dá)11例。并且在臨床隨訪中，3D-CRT組口干癥狀有明顯改善，而常規(guī)放療組隨訪中口干癥狀改善不明顯。說(shuō)明患者口干表現(xiàn)在3D-CRT組明顯減輕，且較早開(kāi)始恢復(fù)。

本研究，3D-CRT組口腔黏膜Ⅰ～Ⅱ度損傷占21例，多為輕度損傷;Ⅲ～Ⅳ度損傷只有8例明顯低于常規(guī)放療組的14例。3D-CRT組Ⅲ級(jí)口腔黏膜損傷7例，Ⅳ級(jí)口腔黏膜損傷1例;常規(guī)放療組Ⅲ級(jí)口腔黏膜損傷9例，Ⅳ級(jí)口腔黏膜損傷5例。可能機(jī)制為唾液具有消化、保護(hù)口腔黏膜、潤(rùn)滑清洗口腔、輔助咀嚼、殺菌、抗菌、緩沖、排泄等功能。兩者間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn)三維適形放射治療對(duì)保護(hù)口腔黏膜的優(yōu)勢(shì)明顯。

據(jù)測(cè)定，電子線輻射能量在穿透皮膚1cm深度范圍內(nèi)，大約衰減20%，但當(dāng)深度大于1cm后，能量衰減曲線急劇下降，衰減約95%。因此在近距離局部放射治療中，電子線在產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的同時(shí)，對(duì)深部組織的損傷較小[11]。所以，本文認(rèn)為電子線三維適形放射治療鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)近期療效穩(wěn)定，對(duì)減輕正常組織器官的放射損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生更為理想，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 殷蔚伯，谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 第3版. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:545.

[2] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:627-657.

[3] Hong RL，Ting LL，Ko JY，et al. Induction chemotherapy with mitomycin，epirubicin，cisplatin，fluorouracil，and leucovroin followed by radiotherapy in the treatment of locoregionally advanced masopharyngeal carcinoma[J]. J Clin Oncol，2001，19(23):4305-4313.

[4] Nishioka T，Shiga T，Shirato H，et al. Image fusion between FDG2 PET and MRI/CT for radiotherapy planning of oropharyngeal and nasopharyngeal carcinomas[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53(4):1051-1057.

[5] 蔣國(guó)梁. 現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:69.

[6] 李少林. 核醫(yī)學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版，2004:222-224.

[7] Vijayakumar S，Chen GTY. Implementation of three dimensional conformal radiation therapy:prospects，opportunities，and challengew[J]. Int J Radiot Oncol Biolphys，1995，33(5):977-983.

[8] Buller EB，The BS，Grant WH，et al. SMART(Simultaneous modrlated acclerated radiation therapy)boost:a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy[J]. Int J Radiot Oncol Biolphys，1999，45(1):21-32.

[9] 何霞云. 放射治療對(duì)鼻咽癌頸部淋巴結(jié)療效的多因素分析[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2004，19(2):114-116.

[10] 吳德昌. 放射醫(yī)學(xué)[M]. 北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001:8-22.

(收稿日期:2009-11-24)