氯胺酮\\咪唑安定復合小劑量芬太尼在小兒麻醉中應用的臨床觀察

[摘要] 目的 比較氯胺酮、咪唑安定與氯胺酮、咪唑安定復合小劑量芬太尼用于小兒麻醉的效果。方法 選擇擇期和急診手術患兒40例，年齡2～7歲，體質量12～26kg，ASA I～II級，隨機分為A組20例、B組20例。入室前A組患兒肌肉注射咪唑安定0.1mg/kg+氯胺酮(4～6)mg/kg，并于切皮前緩慢靜脈推注芬太尼1μg/kg;B組患兒肌肉注射咪唑安定0.1mg/kg+氯胺酮(4～6)mg/kg。術中根據患兒肢動情況再靜脈追加咪唑安定0.05mg/kg和氯胺酮(1～2)mg/kg。觀察比較兩組患兒術前、術中、術后HR、RR、SpO2的變化。觀察比較兩組患兒術中肢動及呼吸抑制的發生率、氯胺酮、咪唑安定的總用量。比較兩組患兒術后蘇醒時間、不良反應的發生率。結果 兩組患兒術前、術中、術后HR、RR、SpO2的變化無顯著差異(P>0.05)。兩組患兒術中肢動發生率有顯著差異(P<0.05);兩組氯胺酮、咪唑安定總用量相比有顯著差異(P<0.01);兩組術中呼吸抑制發生率無顯著差異(P>0.05)。兩組患兒術后蘇醒時間有顯著差異(P<0.01);兩組患兒術后不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)。結論 A組與B組相比，A組用于小兒靜脈復合麻醉效果更優，且安全可行，是小兒臨床麻醉值得推薦的一種方法。

[關鍵詞] 氯胺酮; 咪唑安定; 小劑量芬太尼; 小兒麻醉

[中圖分類號] R726.141 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-85-02

氯胺酮目前仍是小兒臨床麻醉常用方法之一，具有良好的鎮痛作用，但對內臟的鎮痛效果差，腹腔手術時牽拉內臟仍有反應，故在臨床麻醉中多采用聯合用藥的方法以增強其麻醉效果，減少不良反應及并發癥的發生，以提高小兒麻醉質量，使小兒安全渡過麻醉和手術，直至術后順利恢復。我院將氯胺酮、咪唑安定復合小劑量芬太尼用于小兒靜脈復合麻醉，觀察麻醉效果的可行性，以便為臨床小兒麻醉合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期和急診手術的患兒40例，術前無心肺及其他疾病，ASA I～II級，年齡2～7歲，體質量12～26kg。隨機分為兩組:A組20例，B組20例。手術種類:急性闌尾炎21例，睪丸鞘膜積液5例，隱睪下降固定術5例，疝氣修補術9例。其中女12例，男28例。40例患兒在年齡、體質量、ASA分級及手術時間無顯著差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前按常規禁食、禁飲，術前30min肌肉注射阿托品0.01～0.02mg/kg。入室前A組患兒肌肉注射咪唑安定(國藥準字H10980025，批號20080604，江蘇恩華藥業股份有限公司)0.1mg/kg+氯胺酮(國藥準字H35020148，批號080111，福建古田藥業有限公司)(4～6)mg/kg，于切皮前靜脈緩慢推注芬太尼(國藥準字H42022076，批號080609，宜昌人福藥業有限責任公司)1μg/kg;B組患兒肌肉注射咪唑安定0.1mg/kg+氯胺酮(4～6)mg/kg。入室后持續監測HR、RR、SpO2，開放外周靜脈，面罩持續吸O2，保持呼吸道通暢。術中根據患兒面部表情及肢動情況，再靜脈追加咪唑安定0.05mg/kg和氯胺酮(1～2)mg/kg。所有靜脈用藥均稀釋后緩慢推注，同時觀察HR、RR、SpO2變化。如有異常即刻停藥并及時處理，若術中SpO2下降至95%以下均按呼吸抑制處理，給予面罩加壓吸氧，并行輔助呼吸。

1.3 監測指標

持續觀察記錄兩組術前、術中、術后HR、RR、SpO2的變化;觀察記錄兩組術中肢動發生率、呼吸抑制發生率、氯胺酮和咪唑安定用藥總量;記錄兩組術后蘇醒時間、不良反應的發生率(惡心、嘔吐、煩躁、精神癥狀)。其中肢動標準為肢體扭動影響手術操作。呼吸抑制標準:呼吸運動幅度減小，頻率下降或舌后墜等所致的SpO2下降<95%。

1.4 統計學處理

采用SPSS10.0統計學軟件進行統計學處理。計量數據采用均數±標準差(χ±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為有顯著差異。

2 結果

兩組患兒在術前、術中、術后HR、RR、SpO2的變化無顯著差異(P>0.05)，見表1;兩組患兒術中肢動發生率有顯著差異(P<0.05)，兩組氯胺酮、咪唑安定總用量相比有顯著差異(P<0.01)，兩組術中呼吸抑制發生率無顯著差異(P>0.05)，見表2;兩組患兒術后蘇醒時間有顯著差異(P<0.01)，兩組患兒術后不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)，見表3。

3 討論

由于小兒在解剖、生理、藥理方面與成人存在著很大的差異，因而在小兒麻醉中麻醉醫生必須熟悉掌握小兒各年齡段的解剖、生理、藥理特點，選擇相應的適合小兒的麻醉方法，術中加強管理，密切觀察和監測，使小兒在麻醉和手術期間能處于生理內環境的穩定狀態，所以在小兒麻醉中必須做到安全、平穩、有效、易掌控、術后蘇醒迅速、恢復順利良好。

氯胺酮是一種苯環哌啶類衍生物，對中樞神經系統有特殊的抑制和興奮雙重選擇性作用，是惟一具有鎮靜作用的靜脈麻醉藥[1]。因具有獨特的鎮靜鎮痛作用，既可用于全麻誘導，又可進行麻醉維持。氯胺酮作為一種經典的靜脈麻醉藥，在臨床上應用領域廣泛且經久不衰，尤其在小兒麻醉中仍為首選。它給藥方便，起效迅速，對各器官毒性小，可重復使用。但氯胺酮興奮延髓和邊緣系統，導致蘇醒期病人出現精神運動性反應，它抑制丘腦新皮層，興奮中樞交感神經中樞，使內源性兒茶酚胺釋放增加，易出現交感神經過度興奮，表現為心率增塊、血壓升高、心排出量增加，而在危重病人或交感神經活性減弱的病人，則表現為心血管抑制作用。若靜脈注射過快，劑量過大，或與麻醉性鎮痛藥合用時易引起呼吸抑制。在小兒麻醉中單純應用氯胺酮麻醉效果欠佳，腹腔手術時仍存在牽拉反應，反復追加劑量，容易逾量，且不良反應發生率增加，在麻醉后易出現蘇醒延遲和精神癥狀等副作用，所以在臨床上常與咪唑安定等其他鎮靜藥物復合應用，以有效地減輕和逆轉氯胺酮的不良反應。

咪唑安定是新一代苯二氮 ■ 類鎮靜藥，具有較強的鎮靜催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性肌松和順行性遺忘作用、起效迅速、作用時間短、代謝率高、排泄快、治療指數寬、安全系數大等優點，對循環系統影響輕微，對呼吸有一定的抑制作用，其抑制程度與劑量和注射速度相關，與氯胺酮合用能顯著增強麻醉效果，并減輕其所致的不良反應。

咪唑安定自身具有抗氧化和激活GABAA受體的性質，對腦具有一定的保護效應。臨床觀察發現咪唑安定可增加氯胺酮的麻醉作用并減輕氯胺酮興奮邊緣系統所致的不良反應，但對其相互作用機制尚不是十分清楚[2]，可能與其抑制氯胺酮誘導的C-fos基因在后扣帶回皮質區的異常表達有關。在臨床麻醉中，若以預防或減輕氯胺酮的不良反應為目的而用安定類藥物時，時機以選在氯胺酮之前應用為宜[3]。

芬太尼是合成的苯基哌啶類藥物，具有強效的鎮痛作用，強度為嗎啡的75~125倍，作用時間30min，對呼吸有抑制作用，主要表現為頻率減慢。對心血管系統影響輕微，不影響血壓，但可引起心動過緩，此作用可被阿托品對抗。芬太尼通過作用于中樞神經系統u、δ受體而產生強效的鎮痛作用，應用劑量為1μg/kg時，對心率無明顯影響[4]。

上述觀察結果顯示三種藥物復合用于小兒麻醉，其藥物之間有顯著的協同作用，使鎮靜鎮痛作用疊加，麻醉效果更趨于完善平穩，保證了術中患兒生命體征的穩定，并能有效地抑制內臟的牽拉反應和減輕、消除氯胺酮的副作用。而小劑量芬太尼的應用則明顯減少了氯胺酮、咪唑安定的用量，使術后蘇醒時間明顯縮短，不良反應的發生率顯著減少，從而提高了小兒麻醉的質量和安全性。但三種藥物復合應用時應注意其對呼吸抑制的作用，在小兒臨床麻醉中選擇劑量要恰當，把握好給藥時機，采用稀釋后緩慢注射給藥，可避免不良反應的發生。小兒麻醉在術中不插管的情況下，應持續面罩給氧，時刻保持呼吸道通暢，加強術中管理和監測，密切觀察HR、RR、SpO2的變化，及時果斷正確處理術中出現的并發癥，小兒麻醉同樣是安全的。雖然在兩組中均出現了呼吸抑制的情況，但在SpO2降至95%時及時給予輔助呼吸后轉好，且持續穩定。因此，兩組的臨床應用比較表明，小劑量芬太尼復合氯胺酮、咪唑安定用于小兒靜脈復合麻醉效果更優，且安全可行，是小兒臨床麻醉值得推薦的一種方法。

[參考文獻]

[1] 莊新良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 北京:人民衛生出版社，2003:475-481.

[2] 郭建榮，崔建君，陳延英，等. 咪唑安定對氯胺酮誘導的C-fos基因在大鼠后扣帶回皮質區表達的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20(3):163-164.

[4] 汪小海，徐鑫，李勇，等. 芬太尼減慢心率量-效關系的研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2008，24(1):38-39.

(收稿日期:2009-11-26)