一種新的圍產(chǎn)期抑郁癥治療護(hù)理模式的實(shí)踐研究

[摘要] 目的 探討團(tuán)體抗抑郁藥物治療結(jié)合技能訓(xùn)練方案(聯(lián)合方案)治療圍產(chǎn)期抑郁癥患者的療效。方法 對(duì)29例篩查確診為圍產(chǎn)期抑郁癥患者，采用聯(lián)合方案治療。總治療次數(shù)12次，治療前后及治療后第 6個(gè)月隨訪并用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS-10)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)、初級(jí)護(hù)理評(píng)估病人健康問(wèn)卷(PRIME-MD)和SIGH-ADS進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 (1)12例患者治療后抑郁均分顯著低于治療前(EPDS-10:t=5.00，P<0.01;HAMD-17:t=6.0，P<0.01;治療前、后DAS和llP的得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);(2)7例痊愈患者與5例未愈(部分緩解+無(wú)緩解)患者治療前抑郁評(píng)分(EPDS-10和HAMD-17)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(3)12例產(chǎn)后抑郁患者治療后第6個(gè)月抑郁分顯著低于治療前評(píng)分(EPDS-10:F=24.30，P<0.01;q=6.44，P<0.01;HAMD-17:F=33.59，P<0.01;g=4.88，P<0.01)。結(jié)論 協(xié)同治療護(hù)理模式的治療方案對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 圍產(chǎn)期抑郁; 協(xié)同治療護(hù)理模式; 治療效果; WBHC:Healthy Start(HS是聯(lián)邦政府建立的一項(xiàng)促進(jìn)健康行為陽(yáng)性的母嬰健康干預(yù)治療的新方案)

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)05-19-03

An Emerging Beste Practice Model for Perinatal Depression Care

HUANG Rong

Xichong County People's Hospital in Sichuan Province，Xichong 637200，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the antidepressant drug therapy combined with skills training program(joint program) in the treatment of perinatal depression patients. Methods29 patients diagnosed with perinatal depression screening for patients with the treatment of joint programs. The total number of treatment 12 times，before and after treatment and after treatment at 6 months follow-up and use the Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS-10)Hamilton Depression Rating Scale(HAMD-17)，primary care evaluation of patient health questionnaire(PRIME-MD)and the SIGH-ADS evaluation. Results(1)12 patients were divided equally after treatment of depression was significantly lower than before treatment(EPDS-10:t=5.00，P<0.01;HAMD-17:t=6.0，P<0.01; treatment before and after the DAS and llP the score difference was not statistically significant);(2)7 cases of cured patients and five cases of healed(partial response+no relief) patients before treatment rates of depression(EPDS-10 and HAMD-17) no significant difference;(3)12 cases of postpartum depression in patients after 6 months of depression were significantly lower than pre-treatment score(EPDS-10:F=24.30，P<0.01;q=6.44，P<0.01;HAMD-17:F=33.59， P<0.01;g=4.88，P<0.01). ConclusionCollaborative care model of treatment of treatment programs for perinatal depression has a good effect. [Key words]Perinatal depression; Collaborative care model of treatment; Treatment; WBHC; Healthy Start(HS is the federal government establishment of a positive health behaviors to promote maternal and child health interventions in the treatment of the new program)

圍產(chǎn)期抑郁癥是一顯著的衛(wèi)生問(wèn)題，特別是城鎮(zhèn)婦女表現(xiàn)得尤為明顯。筆者探究了一種創(chuàng)新性模式的可行性，這一模式結(jié)合了抑郁癥的篩查和治療，并在一家母嬰保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表進(jìn)行抑郁癥的篩查;應(yīng)用初級(jí)護(hù)理評(píng)估初步明確診斷了29名篩查陽(yáng)性的婦女。大多數(shù)參與者有中度或嚴(yán)重的抑郁癥。這些人面對(duì)著多種治療障礙。因此，同位抑郁癥的護(hù)理具有很高的可接受性而且對(duì)高危分娩母親的護(hù)理也是有據(jù)可循的。

圍產(chǎn)期抑郁癥是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，14.5%的婦女在妊娠期或產(chǎn)后的頭3個(gè)月都有一段抑郁的經(jīng)歷[1]，在城鎮(zhèn)婦女和低收入家庭發(fā)生率更高[2]。圍產(chǎn)期抑郁癥(主要抑郁癥狀起始于妊娠期間或產(chǎn)后的第一個(gè)月)以較低的認(rèn)知度和治療率為特點(diǎn)，沒(méi)有臨床檢查的支持是診斷不了抑郁癥的，圍產(chǎn)期抑郁癥宣傳運(yùn)動(dòng)的主題是“不要一眼定論”。 由于對(duì)新母親的篩查不夠，所以其認(rèn)知率和圍產(chǎn)期抑郁癥的治療率較低。

產(chǎn)婦心理健康保健仍然是一個(gè)重大的未能滿足需求的問(wèn)題。匹茲堡年度健康報(bào)道:40%的母親(其子女在該計(jì)劃內(nèi))被認(rèn)為患有抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，但只有16%的產(chǎn)婦接受了初次治療。目前的衛(wèi)生保健制度分散，因此很難確定受影響病人護(hù)理的適當(dāng)場(chǎng)所。所以，疾病的確診，患者尋求護(hù)理的積極性，醫(yī)師教育和完善護(hù)理協(xié)調(diào)性制度的聯(lián)合干預(yù)措施是改善抑郁產(chǎn)婦治療結(jié)果的關(guān)鍵。協(xié)同護(hù)理是一項(xiàng)改善抑郁癥和增加痊愈可能性的策略。這種一站式的干預(yù)模式適合于圍產(chǎn)期患者，因?yàn)樗鼉r(jià)廉而且實(shí)用[3]。在本文中，我們闡述了一個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目，探討了圍產(chǎn)期抑郁癥協(xié)同護(hù)理模式的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

所有患者選自2008年4～9月份在某衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中行圍生期抑郁癥治療的患者。參與者包括孕婦和做母親不足1年的產(chǎn)婦。篩選確定了29例抑郁癥高危(EPDS≥10)婦女，且所有人均納入護(hù)理計(jì)劃，16名婦女達(dá)到了最初的評(píng)價(jià)，因此評(píng)估參與率達(dá)到了55%。參與者的平均年齡是25歲(18～36歲)。12名單身，4名已婚。12名患者沒(méi)有保險(xiǎn)，4名享有醫(yī)療補(bǔ)助。每一位參與者都有最初診斷，15名患者有單極的癥狀，1名具有雙極的癥狀。11名患者有中度或重度的抑郁癥狀。6人具有創(chuàng)傷后精神障礙，3人具有酗酒和大麻濫用性精神紊亂和12人有2項(xiàng)或以上醫(yī)源性精神紊亂。

1.2 方法

1.2.1 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[4] 是篩查妊娠期和分娩后嚴(yán)重的抑郁性障礙的常用指標(biāo)。專門(mén)用于篩選產(chǎn)后抑郁的自我評(píng)估工具，評(píng)定的時(shí)間范圍為過(guò)去1周。共有10個(gè)條目，每一條目按0～3分進(jìn)行4級(jí)評(píng)分。第1、第2、第4條目按0、1、2、3順序計(jì)分，其余7個(gè)條目按3、2、1、0順序計(jì)分。10個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)目得分之和為總分，總分≥13分提示患者存在不同程度抑郁癥狀，總分越高反映抑郁程度越重。EPDS分?jǐn)?shù)≥10被作為鑒別患有抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)的分界點(diǎn)。

1.2.2 HAMD-17(the Hamilton rating scale for depression-Chinese version)系他評(píng)量表，共有17個(gè)條目，各條目按0～4分進(jìn)行5級(jí)評(píng)分，主要分析總分及各因子分，總分越高反映抑郁程度越重。療效判斷:以治療前、后HAMD-17減分率>75%為完全緩解;25%<減分率<75%為部分緩解，<25%為無(wú)效 。減分率=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

1.2.3 WBHC為確定診斷和測(cè)量情緒水平，提供了有效的驗(yàn)證工具。他們發(fā)展了利克特量表，并用來(lái)檢測(cè)參與者的滿意度且擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。WBHC臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)完成，抑郁癥篩查陽(yáng)性的HS參與者精神病學(xué)的評(píng)估。他們?cè)u(píng)審診斷并建議醫(yī)療工作者與參與者，共同討論治療方案，著手藥物治療或幫助就診者發(fā)展控制抑郁和壓力技能，選擇參與者的愛(ài)好，并為HS工作人員提供在線咨詢和訓(xùn)練材料。為了確定治療框架的重點(diǎn)，每一個(gè)參與者都要確定他們的目標(biāo)。例如，一位母親說(shuō):“我想和我的女兒一起度過(guò)美好的業(yè)余時(shí)間”而不是“想治療我的情緒低落”。技能的訓(xùn)練重點(diǎn)在“集中注意力”上，雙親的訓(xùn)練應(yīng)基于辨證的行為療法和認(rèn)知-行為技能來(lái)控制抑郁，焦慮和創(chuàng)傷性悲痛癥。HS團(tuán)體傷員分類參考，篩查和準(zhǔn)備抑郁癥治療的參與者，檢測(cè)不利效應(yīng)，應(yīng)用藥物輔助治療，幫助鞏固技能訓(xùn)練。

1.2.4 精神病發(fā)作、抑郁癥的程度、藥物副作用以及藥物治療并發(fā)癥均被記錄在每次就診中。初級(jí)護(hù)理評(píng)估病人健康問(wèn)卷(PRIME-MD)[5]用于初步診斷的依據(jù)。

1.2.5 應(yīng)用SIGH-ADS(structured interview guide for the Hamilton depression rating scale，atypical depression symptoms version)來(lái)評(píng)估抑郁癥的嚴(yán)重性。SIGH-ADS由21項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale)[6]和8項(xiàng)植物神經(jīng)癥狀組成。SIGH-ADS評(píng)分≤8表明有一個(gè)愉快的心境，評(píng)分≥18表明高度的抑郁并伴有功能受損。工作小組完善了就診滿意度調(diào)查(一項(xiàng)參與者自身評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的工具)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.5建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用t檢驗(yàn)及多元方差分析。

2 結(jié)果

9例產(chǎn)婦按協(xié)議完成全部治療，3例早期中止治療，治療次數(shù)分別為2、2、3、5次，平均治療次數(shù)=10.4次。9例產(chǎn)婦隨訪6個(gè)月。治療前、后各量表評(píng)估結(jié)果比較EPDS-10、HAMD-17和SIGH-ADS均分治療前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而11P和DAS總分在治療前、后變化不明顯。見(jiàn)表1，2。

在治療前和治療后以及治療后第 6個(gè)月的隨訪中SIGH-ADS的評(píng)分(χ±s)分別是:(18.0±8.0)，(17.0±9.0)和(11.0±8.0)。在16名參與者中有6名因壓力相關(guān)性持續(xù)創(chuàng)傷悲痛而需要治療。他們表現(xiàn)出了憂愁、多夢(mèng)、失眠和家庭親人去世相關(guān)性失落感。詳盡的手段評(píng)估了悲傷癥狀和喪親特有癥狀(對(duì)死者的思念、懷疑和不接受死亡)的程度，這些癥狀需要臨床醫(yī)生來(lái)幫助他們確立目標(biāo)，以便減輕他們悲傷的程度、增進(jìn)他們歡快的記憶和重建他們的交際[7]。

個(gè)體化治療包括百憂解藥物治療(起始劑量10mg/d;治療量30mg/d)和調(diào)整認(rèn)知法以及行為矯正技能治療。一名患者按照教材所說(shuō)完成了技能訓(xùn)練，并通過(guò)電話會(huì)話的形式加強(qiáng)了技能訓(xùn)練。治療6個(gè)月后，她的焦慮癥狀和生活質(zhì)量得到了明顯的改善。最后，她找了一份操場(chǎng)護(hù)理員的工作。在最后一次隨訪時(shí)，她表示同意按照她初級(jí)護(hù)理醫(yī)師的建議繼續(xù)檢測(cè)并應(yīng)用藥物來(lái)控制病情。

3 討論

這一治療抑郁癥的協(xié)同護(hù)理模式的初步研究表明，該模式對(duì)高危產(chǎn)婦和她們的家庭有利。臨床評(píng)價(jià)研究明確了治療圍產(chǎn)期抑郁癥這一混合治療模式的可行性。在篩查陽(yáng)性的產(chǎn)婦中，有較高的參與率(55%)。與傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)16%的參與率相比該治療模式具有較高的比率。在2007年HS年度報(bào)告里其參與率為16%。在年輕低收入涉及抑郁癥治療的母親中，其參與率為42%[8]。臨床醫(yī)師基于參與者的個(gè)人價(jià)值觀念，發(fā)展了個(gè)體化治療方案[9]，優(yōu)化了治療方案的可及性。該模式的關(guān)鍵要素——信任、關(guān)注喜好、價(jià)廉、滿意、有耐心和提供教育、增強(qiáng)護(hù)理管理和循證護(hù)理——有助于改善抑郁結(jié)果并增加了就業(yè)率和支持恢復(fù)。CARES方案通過(guò)提供多模式治療方法和針對(duì)精神性障礙服務(wù)以及復(fù)雜的心理社會(huì)需求來(lái)優(yōu)化治療結(jié)果。這種協(xié)同方法結(jié)合必要的服務(wù)，促進(jìn)了康復(fù)和疾病的提前復(fù)原并使生活質(zhì)量達(dá)到了一個(gè)新的水平。

即使在熟悉環(huán)境中免費(fèi)就診，也不能誘使產(chǎn)婦接受治療。患有抑郁癥的產(chǎn)婦拒絕治療的原因也許是由于沒(méi)有認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性、認(rèn)為該病是一種慢性病、很少有人支持、該方面的保險(xiǎn)費(fèi)較少和家庭收入低以及教育程度低[10]。早期放棄治療的參與者，大多數(shù)是來(lái)自家庭和資金支持受限的單親家庭。

伴隨著城市婦女人數(shù)的進(jìn)一步膨脹，對(duì)一種混合服務(wù)分娩模式的效用做了進(jìn)一步的研究。該項(xiàng)方案必須為產(chǎn)婦提供治療抑郁癥的相關(guān)有益的信息;融入社會(huì);優(yōu)化多媒體工具(如電視、網(wǎng)絡(luò)和當(dāng)?shù)鼗顒?dòng))來(lái)播散信息和解除精神障礙的神秘感;并便利一站式的心理健康和醫(yī)療護(hù)理。

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(收稿日期:2009-11-26)