經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合磷酸鈣骨水泥治療胸腰椎骨折

[摘要] 目的 探討經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合注射型磷酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的方法和療效。方法 2004年5月～2009年7月，對42例胸腰椎骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位、固定后，再通過傷椎椎弓根灌注注射型磷酸鈣骨水泥行椎體成形術(shù)。結(jié)果 本組42例，術(shù)后切口均甲級愈合，脊髓神經(jīng)癥狀無惡化。每個椎體內(nèi)注入磷酸鈣骨水泥3.0～7.6mL，平均5.2mL。1例術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，因滲漏量較少，且灌注前已行椎管減壓，故未進(jìn)一步處理。隨訪12～30個月，平均21個月，除4例神經(jīng)功能A級癥狀無改善外，其余均有1～3級的恢復(fù)。術(shù)后Cobb角0°～12°，椎體前緣高度恢復(fù)至90%～100%，平均96.2%。術(shù)后12個月時 Cobb角0°～16°。根據(jù)Alanay等評估方法本組無椎弓根釘失敗病例。結(jié)論 采取經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合注射型磷酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折，可有效恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，減少高度再丟失及內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作簡單，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折; 椎弓根釘; 椎體成形術(shù); 骨水泥

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-61-03

Short-segment Pedicle Screw Fixation Combined with Injectable Calcium Phosphate Cement Vertebroplasty in the Treatment of Thoracolumbar Fractures

LIU Rui JIA Siming GUO Yongchuan HU Guanghui

The First People's Hospital of Kaifeng City，Henan Province spinal joints department，Kaifeng 475000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the method and effect of the short-segment pedicle screw fixation combined with injectable calcium phosphate cement vertebroplasty in the treatment of thoracolumbar fractures. MethodsFrom May 2004 to July 2009，in 42 cases of thoracolumbar fractures using short-segment posterior pedicle screw reset，internal fixation，and inject the injectable calcium phosphate cement through pedicle in the injury Vertebral to perform vertebroplasty. Results42 incisions were healed up in first degree，No symptoms of spinal cord injury aggravated. 3～7.6mL calcium phosphate bone cement was injected into each vertebra，the average is 5.2mL. Only 1 case of intraoperative spinal canal leakage occurred，due to less leakage，and vertebral tube decompression has been performed before injection，Therefore，no further treatment followed.Follow-up of 12～30 months，an average of 21 months，In addition to 4 cases of neurological function A neurological symptoms without improvement，the rest are 1～3 grade recovery. Postoperative Cobb angle ranged between 0°～12°，Anterior edge height of compressed vertebral bodies recovered to 90%～100%，with an average 96.2% 12 months later Cobb angle ranged between 0°～16°. According to Alanay and other assessment methods:there was no case of pedicle screw failure. ConclusionThe treatment of thoracolumbar fracture used short-segment pedicle screw internal fixation combined with injectable calcium phosphate cement vertebroplasty can effectively restore vertebral body mechanical strength，reduce height re-losst of the vertebral body and，Reduce the occurrence of internal fixation loosening，broken and some other complications，and the operation is simple and with high security.

[Key words]Thoracolumbar fractures; Pedicle screw; Vertebroplasty; Bone cement

胸腰椎骨折的常見手術(shù)是后路復(fù)位、減壓、植骨、椎弓根釘系統(tǒng)固定。但單純椎弓根釘系統(tǒng)固定遠(yuǎn)期斷釘、斷棒、螺釘松動、彎曲、Cobb角增加等并發(fā)癥高達(dá)21%[1]。這是由于撐開后雖椎體高度恢復(fù)，但內(nèi)部松質(zhì)骨塌陷，呈“蛋殼樣”改變，抗壓強(qiáng)度差，內(nèi)固定承擔(dān)較大應(yīng)力，以致發(fā)生上述并發(fā)癥。2004年5月～2009年7月，我們采用經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合注射型磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)經(jīng)傷椎椎弓根灌注椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折患者42例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，均為單椎體骨折。男35例，女7例;年齡21～68歲，平均42.2歲。創(chuàng)傷原因:高處墜落傷28例，車禍傷10例，重物砸傷4例，其中合并其它部位骨折5例，合并內(nèi)臟器官損傷2例。骨折椎體:T11 5例，T12 12例，L1 15例，L2 6例，L3 4例。按AO分型:A型20例，B型12例，C型10例。神經(jīng)功能Frankel分級:A級4例、B級3例、C級8例、D級12例、E級15例。X-ray及CT檢查示:脊柱后凸角(Cobb角)20°～42°，平均23.4°;傷椎前緣高度丟失26%～54%，平均41.2%;椎體后緣骨塊侵入椎管，占椎管矢狀徑20%～64%，平均37.2%。手術(shù)距受傷時間4～12d，平均5.6d。

內(nèi)固定材料:椎弓根釘、棒均為鈦合金材料。椎體成形術(shù)采用注射型磷酸鈣骨水泥(商品名瑞邦骨泰)，其由注射型骨泰粉末3.8g/包和固化液1.85mL組成，以及￠3.2×100mm的穿刺針、配套的注射器。

1.2 方法

患者均采用插管全麻，俯臥位，腹部懸空，避免受壓。消毒前C型臂定位傷椎，記號筆體表標(biāo)記，然后消毒鋪巾。以傷椎為中心取局部后正中切口，剝離雙側(cè)骶棘肌以顯露骨折節(jié)段及上下鄰椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。骨折鄰椎按照“人”字嵴頂點法首先置入定位導(dǎo)針，C型臂透視并調(diào)整使其導(dǎo)針位置滿意后，擴(kuò)孔置入椎弓根釘，安裝連接棒利用其撐開和牽張作用恢復(fù)塌陷椎體的高度。對術(shù)前有神經(jīng)壓迫癥狀者行椎管減壓術(shù)，必要時頂棒叩擊將向椎管后凸骨塊向前推入椎體，以恢復(fù)椎管容積。然后于單側(cè)或雙側(cè)傷椎弓根穿刺點略偏外側(cè)進(jìn)針，以避開連接棒的遮擋，在C型臂透視下向傷椎注入造影劑(歐乃派克)，觀察造影劑在椎體中的充盈情況，了解有無滲漏及估計所需的灌注量，利用負(fù)壓吸引器將椎體中的造影劑及積血吸出，將配置好的CPC用注射器向傷椎進(jìn)行灌注，灌注過程需在C型臂透視下進(jìn)行，以防CPC進(jìn)入椎管或椎旁靜脈叢。對已行椎管減壓者，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)再次檢查椎管內(nèi)

有無滲漏。最后反復(fù)沖洗、止血逐層縫合關(guān)閉切口，常規(guī)留置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

本組42例，術(shù)后切口均甲級愈合，脊髓神經(jīng)癥狀無惡化。每個椎體內(nèi)注入磷酸鈣骨水泥3～7.6mL，平均5.2mL。1例術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，因滲漏量較少，且灌注前已行椎管減壓，故未進(jìn)一步處理.隨訪12～30個月，平均21個月，除4例神經(jīng)功能A級癥狀無改善外，其余均有1～3級的恢復(fù)。術(shù)后Cobb角0°～12°，椎體前緣高度恢復(fù)至90%～100%，平均96.2%。術(shù)后12個月時Cobb角0°～16°。根據(jù)Alanay[2]等評估方法:本組無椎弓根釘失敗病例。

3 討論

大部分胸腰椎骨折可通過后方入路達(dá)到減壓、復(fù)位及固定的目的，后路手術(shù)解剖簡單，創(chuàng)傷小，出血少，操作簡單。后路手術(shù)的發(fā)展大致經(jīng)歷過以下幾個階段，即由簡單內(nèi)置物單純后柱內(nèi)固定到多結(jié)構(gòu)可調(diào)整內(nèi)置物三柱固定;由長節(jié)段后柱固定發(fā)展到短節(jié)段三柱固定;由長節(jié)段融合發(fā)展到長節(jié)段固定短融合直到短節(jié)段固定局部融合[3]。目前除涉及多節(jié)段骨折多行長節(jié)段內(nèi)固定外，經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定已成為胸腰椎骨折后路手術(shù)的主流。但如果根椎管等侵占超過50%，椎體高度丟失超過70%，應(yīng)選擇前方入路[4]。

研究表明，前柱完整與否將決定脊柱矢狀面塌陷及后凸畸形的發(fā)生率[5]。胸腰椎爆裂骨折的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根釘復(fù)位后，在爆裂椎體的內(nèi)部，特別是椎弓根層面的前柱區(qū)依然存在骨缺損，體積約為椎體大小的1/4[6]。單純后路短節(jié)段內(nèi)固定后，由于傷椎內(nèi)部骨缺損區(qū)的持續(xù)存在，其內(nèi)部新生骨量不足或被纖維結(jié)締組織填充，椎體力學(xué)強(qiáng)度下降，導(dǎo)致脊柱前柱失去支撐作用，內(nèi)固定物長期過度負(fù)載，易發(fā)生松動甚至折斷，造成局部后凸復(fù)現(xiàn)。臨床上使用較多的橫突間植骨由于遠(yuǎn)離力學(xué)軸線，易被吸收，即使形成骨橋，仍然難以消除椎體間的微動，因此不能有效防止斷釘?shù)陌l(fā)生。所謂的“蛋殼樣”骨缺損成為椎體矯正高度再次丟失，甚至斷釘?shù)葍?nèi)固定失敗的直接原因。因此有效填充傷椎內(nèi)骨缺損成為解決上述問題的關(guān)鍵。松質(zhì)骨成形術(shù)因受椎弓根周徑的限制，植骨量少且難以到達(dá)骨缺損區(qū)，已被證明無效[7]。聚甲基丙烯酸酯骨水泥(poly-methacrylate，PMMA)生物相容性差，永不降解，傷椎始終無法骨性愈合，加之其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于椎體強(qiáng)度，易導(dǎo)致鄰椎繼發(fā)骨折，對中青年患者不適合，故臨床應(yīng)用受到一定的限制。注射型磷酸鈣骨水泥(CPC)具有優(yōu)良的生物活性和生物相容性，固化過程中產(chǎn)熱極少，固化后抗壓強(qiáng)度介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間，術(shù)中易塑型，可降解，最終產(chǎn)物為骨骼的主要成分羥基磷灰石，充填缺損后能提供即時的穩(wěn)定性等優(yōu)點，是目前臨床上較為理想的充填材料。Verlaan等[8]研究表明經(jīng)椎弓根釘復(fù)位固定后采用注射磷酸鈣骨水泥行椎體成形術(shù)能夠增加脊柱穩(wěn)定性，有效防止釘棒斷裂及脊柱后凸畸形發(fā)生，其安全性高，療效肯定。本組42例，隨訪12～30個月，均未出現(xiàn)后凸Cobb角明顯丟失和傷椎前緣高度明顯減少，說明磷酸鈣骨水泥灌注椎體成形術(shù)更符合生物力學(xué)的要求，隨訪顯示傷椎均完全骨性愈合，遠(yuǎn)期效果良好。

椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合注射型CPC灌注椎體成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證:①壓縮性骨折。②經(jīng)復(fù)位后椎體后壁相對完整的爆裂性骨折，且傷椎弓根需有一側(cè)完整者。手術(shù)操作技巧及注意事項:①首先保證傷椎的充分復(fù)位，此是治療關(guān)鍵，如果椎弓根釘復(fù)位后終板復(fù)位不滿意，充填前需用反向刮匙推頂使塌陷的終板復(fù)位，恢復(fù)椎間隙高度，然后從另一側(cè)椎弓根進(jìn)針。②釘棒連接撐開固定后，椎弓根穿刺點應(yīng)偏外側(cè)并加大穿刺時內(nèi)傾角，以避開連接棒的阻擋。③充填前，首先注入造影劑，了解有無滲漏及估計所需的灌注量，然后利用負(fù)壓吸引器將椎體內(nèi)的造影劑及積血吸出。④為防止進(jìn)入椎管或椎旁靜脈叢，引起脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀或肺栓塞，應(yīng)避免在較稀薄階段注射，注射過程中需在C型臂透視下進(jìn)行，注射時壓力不能過大，邊灌注邊自然退針，可防止已回納的骨塊再次被擠入椎管，影響減壓效果。本組有1例術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，因滲漏量較少，且灌注前已行椎管減壓，故未進(jìn)一步處理。

綜上所述，經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合注射型磷酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折，可有效恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，減少高度再丟失及內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作簡單，安全性高。

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(收稿日期:2009-11-11)