心力衰竭利尿過度致腎功能損害52例

[摘要] 目的 探討心力衰竭利尿過度導致腎功能損害的機制及防治方法。方法 回顧性分析自2006年5月～2009年5月我科心力衰竭患者因利尿過度而出現腎功能損害52例病例資料。結果 在有效控制心力衰竭的同時，合理調整利尿劑的用量，所有患者的腎功能均逐漸恢復正常。結論 在心力衰竭的治療過程中，科學合理應用利尿劑可快速有效地減輕體液潴留的臨床癥狀，避免因利尿過度而導致腎功能損害。

[關鍵詞] 心力衰竭; 利尿過度; 腎功能損害

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-148-02

利尿劑在心力衰竭標準治療中是必不可少的，具有重要的地位。與其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑是惟一能迅速緩解心力衰竭癥狀的藥物，可抑制對水鈉的重吸收，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退，并能有效控制液體潴留。然而利尿劑的劑量較難掌握，若劑量過小，則不能有效地改善心衰癥狀;若劑量過大，則可導致血容量不足、血壓下降，加劇心力衰竭，嚴重影響預后。自2006年5月～2009年5月我科心力衰竭患者因利尿過度而出現腎功能損害52例，筆者對病例進行回顧性分析，并對發病機制、預防及治療方法作一總結，現報道如下。

1 臨床資料

選擇自2006年5月～2009年5月我科心力衰竭患者因利尿過度而出現腎功能損害患者52例，女性24例，男性28例;年齡45～83歲，平均年齡(59±8)歲，病程2～23年。根據NYHA的分級標準，心功能均在Ⅱ～Ⅳ級范圍內，其中Ⅱ級15例，Ⅲ級23例，Ⅳ級14例。各患者出現心力衰竭的病因各有不同，包括風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、擴張型心肌病。所有患者均無腎臟病史、糖尿病史。因心力衰竭癥狀加重而入院進行治療，入院時腎功能各項指標均處于正常值范圍內。

1.2 治療方法

所有患者均按照心力衰竭的治療原則常規給予強心(地高辛片 0.25mg/d)、利尿(雙氫克尿噻片 25mg/d)、擴血管(卡托普利片 25mg/d)等治療。另外本組患者中有8例患者心衰癥狀無明顯緩解且水鈉潴留癥狀較嚴重，根據具體情況靜脈給予速尿(20～100)mg/次。另外基礎治療包括休息、限鹽、限補液量、吸氧、驅除誘因等，綜合治療中未使用損害腎功能的藥物。本組52例患者在治療過程中均出現腎功能損害，因此隨后的治療在有效改善心力衰竭癥狀的同時，控制利尿劑的使用，并使用擴血管藥改善腎血流量，保護腎功能。

1.3 統計學方法

運用SPSS13.0軟件進行統計處理，計量資料呈正態分布，用(χ±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05表示有顯著性差異。

2 結果

本組52例患者在治療過程中均出現腎功能損害，表現為蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h)42例，血尿素氮值升高28例、肌酐值增高33例。考慮可能由于在治療方面為消除水腫癥狀而過于頻繁使用利尿劑，體液量不足導致腎血流量明顯減少，腎臟組織缺血、缺氧。經過積極地對癥治療后，心功能(LVEF%)及腎功能各項指標均有明顯改善(P>0.05)。見表1。

3 討論

3.1 利尿劑在心力衰竭治療中的作用

目前臨床上將利尿劑作為一線藥物常規用于治療心力衰竭。利尿劑是目前惟一可以充分控制心力衰竭患者體液滯留的治療藥物[1]，可減少腎小管重吸收水、鈉，有效快速地增加尿鈉排泄，從而緩解心力衰竭體液潴留的癥狀、體征。利尿劑在消退水腫方面較迅速，可以在數小時或數天內緩解肺部水腫及周圍水腫，而洋地黃、血管緊張素轉換酶抑制劑等其他治療心衰的藥物的治療作用可能需要數周或數月才能顯示出來[2]。據報道[3]，利尿劑在短期研究中可降低頸靜脈壓、肺充血、外周水腫和體重;中期研究中利尿劑可以改善心功能、癥狀和心衰患者的運動耐量。雖然利尿劑可改善心力衰竭患者水鈉潴留的臨床癥狀，但并不能降低死亡率，且不可單獨使用。利尿劑廣泛應用于出現體液潴留癥狀的心衰患者，且須在強心劑(地高辛)、ACEI及β受體阻滯劑應用的基礎上小劑量長期應用。

3.2 利尿過度導致腎功能損害的機制及防治方法

心力衰竭患者出現腎功能損害在臨床上較為常見，而利尿過度是導致心力衰竭出現腎功能異常的常見原因之一。心力衰竭時，有效循環血量明顯下降，體內多個器官的血流動力學發生改變，以腎臟的改變最為顯著。利尿過度，使有效循環血量進一步減少，加重臟器缺血、缺氧，從而導致臟器出現功能損害。利尿過度導致腎功能損害的機制可概括為以下幾點:①心力衰竭時，有效循環血量減少使腎血流量減少，在治療方面為消除水腫癥狀而過于頻繁使用利尿劑，進一步減少腎臟的血液灌注，使腎組織缺血、缺氧，從而導致腎小球及腎小管基底膜損傷，濾過膜通透性增加，出現蛋白尿[4]。②利尿過度使體液大量丟失，有效動脈血容量減少，引起腎灌注減少及腎內血流動力學改變，發生腎前性腎功能衰竭，腎小球濾過率明顯降低。③利尿過度使有效循環血量明顯減少，可激活腎素-血管緊張素系統及興奮交感神經，均可以引起腎血管收縮，加劇腎組織的缺血及缺氧，從而使肌酐和血尿素氮水平升高。④利尿過度容易導致酸堿失衡、電解質紊亂，進一步加重腎功能損害。

利尿劑的使用劑量是否適當也是心衰治療的關鍵，在使用利尿劑過程中注意監測以下幾點:①觀察利尿劑的療效:患者在應用利尿劑期間，其病情、癥狀和體征的一些相應指標的變化與利尿劑用量調整有著密切關系[5]，尤其需注意水腫及體重變化情況，這是判斷利尿劑作用效果的最直接有效的方法。應用利尿劑后尿量增多(≥2000mL/日)、水腫減輕、體重減輕，說明利尿效果較好。②監測血壓:利尿劑使用過量，可使血壓明顯下降，甚至危及生命。有條件者可使用中心靜脈壓監測，做到適量利尿及合理補液[6]。③監測腎功能:定時進行血液及尿液檢查，監測血漿肌酐、尿素氮、電解質及尿蛋白。另外，據報道[7]在檢測血尿素氮和肌酐的基礎上，同時進行尿微量白蛋白和胱抑素的檢查，可以從外源性、內源性等方面檢測腎功能早期損害的變化。如上述，為避免利尿劑使用過度，需定時監測客觀指標(體重變化、肌酐、尿素氮、尿蛋白)及相關指標(水腫程度、血壓、電解質等)。

心力衰竭患者在治療過程中，一旦出現上述指標異常表現，應立即尋找原因。若為利尿過度所致，則應立即停用利尿劑或適當減少利尿劑用量。多數學者認為[4]，經過積極有效地控制心衰，隨著心功能的改善，蛋白尿可消失，腎功能可好轉。因此，為改善或逆轉心力衰竭患者的腎功能損害，筆者認為應積極治療心衰，同時慎用腎毒性藥物及適當使用選擇性擴張腎血管的藥物以改善腎臟缺血、缺氧。本組52例患者采用上述措施進行治療后，心衰癥狀得以有效的控制，且腎功能各項檢查指標基本恢復正常。

3.3 利尿劑的合理應用

科學合理地應用利尿劑是治療心力衰竭取得成功的關鍵因素之一。使用利尿劑時應嚴格掌握指征，避免濫用。①利尿劑適用于所有出現體液潴留(肺水腫、四肢水腫等)的心力衰竭患者，對于NYHA Ⅰ級患者及無癥狀的心衰患者無需使用利尿劑。②急性心衰或肺水腫，首選呋塞米靜脈注射;輕度心衰首選噻嗪類利尿劑;中度心衰一般加用保鉀利尿劑，無效時用襻利尿劑;重度心衰選用襻利尿劑與保鉀利尿劑合用或間斷給予呋塞米肌注或靜注[8]。③保鉀利尿劑與排鉀利尿劑合用是常用的聯合方式，可防止低鉀血癥等電解質紊亂。④雖然利尿劑可有效地緩解心衰癥狀，但不能將利尿劑作為單一治療，應與ACEI等其他藥物聯合應用。

總之，合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物起效的關鍵。在臨床上，患者及醫師應祛除對利尿劑不良反應的過多顧慮，正確掌握利尿劑使用指征及使用方法，才能更有效地控制心力衰竭的癥狀、減輕心衰患者的痛苦、提高其生活質量。

[參考文獻]

[1] 那開憲，余平. 在心力衰竭治療中利尿劑選擇及應用的注意事項[J]. 首都醫藥，2008，15(4):38-39.

[2] 李環. 利尿劑在治療心力衰竭中的應用體會[J]. 中國醫藥導報，2007， 4(30):150.

[3] 劉惠茜，曹瑛. 利尿劑在心衰治療中的作用及其注意點[J]. 中華中西醫學雜志，2008，6(6):76.

[4] 劉力鋒. 充血性心力衰竭腎損害64例臨床分析[J]. 中國醫藥指南，2009，7(4):71.

[5] 李艷萍. 82例心力衰竭患者應用利尿劑的護理[J]. 護理實踐與研究，2006，3(8):32-34.

[6] 李文革. 慢性心衰并發急性腎衰的2例治療體會[J]. 中外醫療，2008， 27(27):137.

[7] 王朝輝. 慢性心力衰竭患者早期腎損害的生化指標分析[J]. 中國民康醫學，2009，6(21):595-597.

[8] 王吉耀. 內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:8.

(收稿日期:2009-11-30)