中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈栓塞形成的進(jìn)展

[摘要] 深靜脈栓塞是骨科大手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)，甚至引起肺栓塞而死亡。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性治療已成為共識，預(yù)防的主要方法有西醫(yī)預(yù)防、中醫(yī)預(yù)防及中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防等，現(xiàn)將近年來針對該病在中、西醫(yī)預(yù)防方面的進(jìn)展情況作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈栓塞; 骨科大手術(shù); 西醫(yī)預(yù)防; 中醫(yī)預(yù)防; 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防

[中圖分類號] R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-32-03

隨著骨科大手術(shù)(包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等)的普遍開展，其術(shù)后并發(fā)癥越來越受到臨床醫(yī)生的重視。深靜脈栓塞(DVT)是骨科大手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，骨科大手術(shù)后，在沒有任何預(yù)防性措施的情況下，DVT的發(fā)生率較高，西方國家高達(dá)45%～84%[1，2]，馬來西亞為62.5%[3]，國內(nèi)為47.1%[4]。一旦發(fā)生DVT可嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)，甚至引起肺栓塞而死亡，如果術(shù)后進(jìn)行預(yù)防，則效果良好且費(fèi)用少。現(xiàn)將近年來針對該病在中、西醫(yī)預(yù)防方面的進(jìn)展情況作一綜述。

1 西醫(yī)預(yù)防

1.1 華法令

是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的預(yù)防DVT的藥物，但術(shù)后發(fā)生率仍達(dá)15%～25%[5]。另有資料表明，接受華法令治療的病人中，多數(shù)存在抗凝不足或抗凝過度現(xiàn)象，從而增加血栓栓塞或出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此服用華法令的患者一定要定期檢測凝血酶原時(shí)間(PT)，要把PT控制在18～20s。隨著更多預(yù)防DVT新藥的出現(xiàn)，華法令難以在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1.2 低分子肝素(LMWH)

經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，LMWH被認(rèn)為是目前在防治DVT上最安全有效的藥物，也是目前國內(nèi)預(yù)防DVT最常用的藥物。LMWH對體內(nèi)外血栓、動靜脈血栓的形成有抑制作用，不延長出血時(shí)間，預(yù)防劑量不顯著改變PT。手術(shù)后給予LMWH，每日1次，皮下注射，持續(xù)7d的方法預(yù)防術(shù)后DVT是安全的，不增加手術(shù)后的出血量，不需要定期檢測PT。

1.3 戊聚糖鈉

是化學(xué)合成的五糖，作用機(jī)制與LMWH不同，屬全新的抗凝劑。其預(yù)防DVT的效果顯著優(yōu)于LMWH，而安全性與之相當(dāng)。PENTHIRA試驗(yàn)[7]中，多國99個(gè)中心的1711名股骨上1/3骨折病人中的1250名參與有效性評價(jià)。與LMWH相比，戊聚糖鈉預(yù)防的病人DVT發(fā)生率顯著下降(8.3%和19.1%，P<0.01)。戊聚糖鈉3 mg組病人大出血發(fā)生率與LMWH30mg組無顯著差別(3.5%和4.5%)。由此看來，戊聚糖鈉在臨床防治各種血栓性疾病方面將有很好的應(yīng)用前景。

1.4 利伐沙班

2009年6月開始在我國上市，是一種新型的口服Xa因子直接抑制劑。預(yù)防DVT的效果優(yōu)于LMWH，安全性兩者相似。RECORD3研究[8]共納入2531例接受全膝關(guān)節(jié)置換患者，口服本品10mg，qd或皮下注射LMWH40mg，qd，均連用10～14d。在主要療效終點(diǎn)(深靜脈血栓形成、非致死性肺栓塞以及全因死亡率)上，利伐沙班組和LMWH組分別達(dá)到9.6%和18.9%(P<0.01)，而大出血發(fā)生率在利伐沙班組(0.6%)與LMWH組(0.5%)相近。利伐沙班是口服藥物，比LMWH更有效，安全性好，無需監(jiān)測PT，使用非常簡便，可以簡化術(shù)后的抗凝治療，目前在國內(nèi)處于臨床試驗(yàn)階段。

2 中醫(yī)預(yù)防

深靜脈栓塞在祖國醫(yī)學(xué)中屬“脈痹”，證屬血瘀證，是由于下肢骨折或大手術(shù)后，患者因疼痛、肢體活動減少等造成血流緩慢，瘀血阻滯經(jīng)脈，血行不暢，氣滯血瘀。不通則痛，故有肢體疼痛，瘀血留于皮下則肢體腫脹。根據(jù)辨證，治則當(dāng)以補(bǔ)氣活血、散瘀通絡(luò)、行氣止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中醫(yī)活血化瘀藥物可改善血液流變學(xué)特性，具有抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解而抗血栓;擴(kuò)張血管，增加器官組織血流量，降低血液黏度，改善微循環(huán)等作用，從而預(yù)防DVT的形成[9]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對本病的抗凝、溶栓療法相比，中醫(yī)藥治療引發(fā)出血的危險(xiǎn)相對較小。

2.1 中藥飲片

在中藥預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的口服藥中，有活血化瘀的經(jīng)典方和醫(yī)師臨床總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方。謝清波等[10]報(bào)道用血府逐瘀湯內(nèi)服治療16例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT患者，1例無效，余15例顯效，無切口、內(nèi)臟出血等并發(fā)癥。閔文等[11]將104例髖、膝關(guān)節(jié)疾病患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組54例，對照組50例，治療組自術(shù)后第1天予活血Ⅰ號方(增液湯加丹參、川牛膝、雞血藤、紅花、赤芍、白芍、血竭、全當(dāng)歸等)常規(guī)口服，對照組自術(shù)后當(dāng)天予LMWH皮下注射。結(jié)果表明兩組臨床療效相當(dāng)。劉光旺等[12]把人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)78例異體配對后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各39例，兩組均予西藥常規(guī)預(yù)防感染，并進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天開始口服化瘀消腫湯(全當(dāng)歸，丹參，川牛膝，水蛭，黃芪，赤芍，生地黃，牡丹皮，生薏苡仁，澤瀉，白芍，生甘草)，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組10例、對照組17例發(fā)生DVT，發(fā)病率分別為25.6%和43.6% ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 中成藥

李逸群等[13]報(bào)道對97例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用其本院研制的去傷片預(yù)防DVT，取得優(yōu)良效果，無1例發(fā)生DVT。去傷片含有毛冬青、九節(jié)茶、七葉一枝花等藥物，均具有活血化瘀、疏通脈絡(luò)的功能，使血液運(yùn)行暢通，阻止瘀血形成，預(yù)防靜脈血栓。胡軍林等[14]對80例人工全膝關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)用三七總苷片配合物理療法，術(shù)后DVT發(fā)病率為8.8%。三七總苷片主要成分為三七皂苷R1及人參皂苷Rg1、Rb1，能降低血液黏稠度，抑制血栓形成。宗倩[15]報(bào)道對120例下肢骨折病人采用傷科接骨片進(jìn)行預(yù)防，DVT形成率為9.2% ，傷科接骨片主要成分為三七、紅花，有顯著抗凝、活血通經(jīng)、祛瘀消腫等作用。

2.3 中藥針劑

臨床上將具有活血化瘀的中藥針劑用于預(yù)防術(shù)后DVT形成。吳旭東[16]使用燈盞花素注射液靜滴預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，65例患者術(shù)后無一例出現(xiàn)DVT，效果顯著。王厚花[17]采用紅花注射液靜滴用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT形成，426例患者中23例發(fā)生DVT，占5.4%。李文若等[18]對50例全髖置換術(shù)患者靜脈滴注川芎嗪注射液預(yù)防DVT，結(jié)果6例出現(xiàn)DVT，發(fā)病率為12.0%。梅漢堯等[19]對60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈滴注丹參注射液，11例發(fā)生DVT，占18.3%。饒耀劍等[20]將96例全髖置換術(shù)的患者給予黃芪注射液靜脈點(diǎn)滴。DVT發(fā)生率為2.1%。趙代杰等[21]把62例人工關(guān)節(jié)置換病例使用疏血通注射液，DVT發(fā)生率9.1%。

3 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防

姜曉銳等[22]對髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者給予消腫活血湯(赤芍、當(dāng)歸、庶蟲、黃柏、人中白、薏苡仁)口服20mL，每天3次，服用至術(shù)后10d;低分子肝素于術(shù)后12～24h開始腹壁皮下注射，連續(xù)使用10d，結(jié)果6例出現(xiàn)下肢DVT，發(fā)病率為9.2%。王小俊等[23]報(bào)道將191例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為4組。空白組45例采用物理性加心理性預(yù)防措施;中藥組51例在空白組基礎(chǔ)上采用中藥川芎嗪針劑及自擬生脈通絡(luò)湯(水蛭8g、土鱉蟲10g、丹參30g，每天1劑，水煎服，共服2周)治療;西藥組48例在空白組基礎(chǔ)上加用LMWH治療;中西結(jié)合組47例在空白組基礎(chǔ)上同時(shí)采用中藥川芎嗪和自擬生脈通絡(luò)湯，以及LMWH治療。191例患者中術(shù)后共有53例發(fā)生DVT，總發(fā)生率為27.8%。其中空白組18例，占40.0%;中藥組15例，占29.4%;西藥組14例，占29.2%;中西結(jié)合組6例，占12.8%。4組組間比較，差異均有顯著性意義(P<0.05);空白組、中藥組、西藥組DVT發(fā)生率與中西結(jié)合組比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)。提示中西結(jié)合組DVT發(fā)生率較低。術(shù)中出血量、輸血量及傷口引流量，4組比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。臨床觀察亦未發(fā)現(xiàn)有傷口出血、消化道出血及皮膚黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生，有良好的療效及安全性。

綜上所述，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率高，國外為45%～84%，國內(nèi)為47.1%，其帶來的后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)，甚至引起肺栓塞而死亡，給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而術(shù)后進(jìn)行預(yù)防，效果良好。西醫(yī)方面，華法令、LMWH、戊聚糖鈉和利伐沙班的DVT發(fā)生率分別為15%～25%、19.1%、8.3%和9.6%，LMWH和戊聚糖鈉均為注射用藥，但戊聚糖鈉的預(yù)防效果比LMWH好，安全性兩者相當(dāng);利伐沙班和華法令均為口服用藥，但華法令的預(yù)防效果及用藥安全性較差，需定期檢測PT，利伐沙班預(yù)防效果好，用藥安全，無需定期檢測PT;利伐沙班和LMWH相比，具有預(yù)防效果好、使用方便、安全性與之相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)。中醫(yī)方面，中藥飲片、中成藥和中藥注射劑的預(yù)防效果因配方(或品種)的不同而存在較大的差別，但與空白組對比均有明顯的療效，且具有良好的安全性。中西醫(yī)結(jié)合方面，中藥和西藥聯(lián)合使用，比單用中藥或西藥效果要好或效果相當(dāng)，可減少西藥的用量，安全性良好。隨著預(yù)防新藥的不斷出現(xiàn)，預(yù)防方法不斷優(yōu)化，預(yù)防效果和安全性將進(jìn)一步提高。因此，如何為骨科大手術(shù)后患者建立完整性、系統(tǒng)性的術(shù)前評估，并根據(jù)具體情況制定出理想的治療方案，有待在臨床上作進(jìn)一步的探索和研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cooney WP，Linscheid RL，Dobyns JH. External pinfixation for unstable Colles' fractures[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:840-845.

[2] Clyburn TA. Dynamic external fixation for comminuted intraarticular fractures of the distal end of the radius[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1987， 69: 248-254.

[3] Szabo RM，Weber SC. Comminuted intraarticular fractures of the distal Radius[J]. Clin Orthop，1988，(230):39-48.

[4] 呂厚山，徐文斌. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]. 中華骨科雜志，1999，19(3):155.

[5] 毛賓堯. 人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:280- 292.

[6] 柯永勝. 新型抗凝藥物直接Xa因子抑制劑利伐沙班[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2009，14(4):361-367.

[7] 徐娟，丁敬敏. 因子Xa選擇性抑制劑戊聚糖鈉[J]. 國外醫(yī)學(xué):藥學(xué)分冊，2003，30(3):159-162.

[8] Record 3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparinfor thromboprophylaxis after total knee arthroplasty[J]. N Engl J Med，2008，358(26):2776- 2786.

[9] 侯家玉. 中藥藥理學(xué)[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:140.

[10] 謝清波，吳海躍. 中藥治療全髖置換術(shù)后股深靜脈栓塞[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14(11):697-698.

[11] 閔文，沈計(jì)榮，閔正，等. 活血Ⅰ號方預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生的臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15(12):25-27.

[12] 劉光旺，陳茂義，周臨東，等. 化瘀消腫湯預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]. 國醫(yī)論壇，2004，19(4):22.

[13] 李逸群，陳志維. 中醫(yī)活血祛淤防治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，1999，7(5):23-24.

[14] 胡軍林，馮國璋，戴號，等. 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2004，4(5):30-31.

[15] 宗倩，宗霖. 活血化瘀法在預(yù)防肺血栓栓塞征中的應(yīng)用[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(4):326.

[16] 吳旭東，燈盞花素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞65例[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(10):21-27.

[17] 王厚花，曲建云. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈栓塞原因分析與對策[J]. 山東醫(yī)藥，2005，45(17):67.

[18] 李文若，王海彬. 川芎嗪、血液循環(huán)泵預(yù)防全髖置換術(shù)后深靜脈血栓形成50例[J]. 新中醫(yī)，2006，38(4):73.

[19] 梅漢堯，周永頂，索鵬，等. 丹參預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14(3):14-15.

[20] 饒耀劍，張俊，石福明，等. 中藥黃芪對全髖術(shù)后血液流變學(xué)影響[J].中醫(yī)正骨，2007，19(10):4.

[21] 趙代杰，曹飛. 疏血通注射液預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(2):56.

[22] 姜曉銳，陳聯(lián)源. 消腫活血湯配合低分子肝素鈉預(yù)防髖部術(shù)后深靜脈血栓形成65 例[J]. 福建中醫(yī)藥，2006，37(5):27-28.

[23] 王小俊，龐智暉，李獻(xiàn)成，等. 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J]. 新中醫(yī)，2009，41(1):57-58.

(收稿日期:2009-11-11)