中西醫結合治療慢性乙型肝炎的新進展

[摘要] 慢性乙型肝炎是世界范圍內最為嚴重的公共衛生問題之一，全球慢性乙型肝炎病毒攜帶者高達3.5億之眾。目前，慢性乙型肝炎尚無滿意的治療手段，中西醫結合療法在理論上和實踐中均有一定的優勢，本研究主要對中西醫結合治療問題綜述，并指出目前研究的新進展。

[關鍵詞] 中西醫; 慢性乙型肝炎; 進展

[中圖分類號] R259.126 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-34-02

全世界乙型肝炎病毒攜帶者約有3.5億人。我國是乙型肝炎的高流行區，根據1992～1994年全國血清流行病學調查，HBV標記流行率高達57.6%，而HBsAg的人群流行率為9.75%。按照該資料計算，我國約有7億人感染過乙型肝炎病毒，而HBsAg攜帶者高達1.2億人。據流行病學調查顯示，我國現患乙型肝炎病人為2800萬人，現患率為2770/10萬，年發病率為230/10萬。盡管疫苗接種已經有效地降低了90年代以后的新生兒發病率，但我國人口眾多，慢性乙型肝炎患者的絕對數量巨大，因此HBV感染相關性疾病仍將是我國未來50年最為嚴重的公共衛生問題之一。

乙型肝炎病毒可以通過主動干擾宿主的免疫系統和被動適應宿主的免疫壓力而長期存活于宿主體內。根據感染時宿主免疫狀況、遺傳背景、病毒數量以及病毒株的不同，乙型肝炎感染人體后會有多種轉歸。慢性乙型肝炎實質上是針對乙型肝炎病毒特異性應答障礙的免疫系統與乙肝病毒斗爭的長期過程。

1 中醫對于乙型肝炎病毒(HBV)的認識與探討

隨著西醫發現了乙型肝炎病毒在肝炎、肝硬化及肝癌發生過程中的重要作用，中醫界也主動開始了對乙型肝炎病毒性質的探索。目前比較公認的觀點是乙型肝炎病毒是一種濕熱疫毒，但仍有一些問題不能滿意解決，許多醫家對此作了有益的探索。現作簡要綜述如下。

HBV是外來疫毒之邪。HBV是通過體液途徑傳播的病原體，屬典型的外邪。對其流行病學的研究證實了HBV在人群間的染易性，我國感染過的人群高達70%，因此將HBV歸為疫毒之列并無疑義。對于HBV侵犯的病理層次，目前認識不太一致。多數醫家認為是濕熱邪毒蘊于中焦脾胃，熏蒸于肝膽，病邪主要在氣分，可波及于血分。近來，許多醫家認為感邪早期，HBV已經侵犯并潛伏于人體血分，逐漸生濕化熱后方進入血、氣同病階段[1]。亦有從《傷寒論》六經角度認為感邪后邪氣陷于少陽半表半里者[2]。目前此問題尚無定論，仍須繼續研究。

HBV是濕邪，目前HBV多被認為是濕熱之邪，但也有部分醫家[3]認為HBV僅為濕邪。濕邪粘滯，其致病纏綿難愈，與慢性乙型肝炎久治難愈的特點比較一致，對于此觀點并無分歧。但是認為HBV為熱邪則有醫家認為不妥。

HBV易成為伏邪，近來許多學者[4]提出HBV感染容易成為伏邪。HBV感染人體根據受感染者的免疫狀況不同轉歸不一。其輕者常常如感冒一般癥狀，更輕者甚至未能自知即告痊愈，而幼年期感染的慢性乙型肝炎患者則多要經過漫長的無癥狀攜帶期。至于邪氣伏于何處，目前尚無定論。從衛氣營血層次來看，李振洲[5]認為邪伏血分。從六經來看，李偉林[6]認為邪伏少陽，并使用升散透達類藥物取得了一定的臨床療效。

有學者[7]通過對臨床觀察肝病中陰黃病例并復習有關文獻，對陰黃的定義與病機，黃疽概念等進行厘定:黃疽者，不必面、目、身三部黃染悉具，而以目淡黃或深黃為診斷要點;面或面身色晦者為陰黃，多為陽黃遷延所致;陰黃癥情復雜，常為濕熱、氣滯血癖、臟腑虛損及功能紊亂等交織的虛實夾雜證，但非目前《中醫診斷學》教科書普遍認為的由寒濕所致。

2 慢性乙型肝炎中醫治療的療效探討

中醫藥治療慢性乙型肝炎的臨床報道較多，尹桂蘭[8]對部分文獻進行了粗略總結共涉及文獻25篇，病人4994例，療程在1～12個月不等，平均治療有效率74.3%，其中中藥治療有效率82.14%，中西藥結合治療有效率88.91%。病毒指標:中藥治療后HBeAg陰轉率為50.66%，中西藥治療后HBeAg陰轉率為56.14%，由此顯示中藥和中西藥結合治療有效率明顯高于自然陰轉率2.6%～18%、9%～18.5%(P<0.05)。中藥治療:DNA-P復常率、HBV-DNA陰轉率、抗-HBe陽轉率抗HBcIgM陰轉率分別為49.7%、30.76%、21.26%及40.94%。王伯祥[9]認為，盡管許多文獻報道中藥治療慢性乙型肝炎的效果較好，但是許多藥物在不同試驗中療效差異較大，同時許多臨床試驗設計并不嚴格，試驗人群結構不一，證型之間區分性不好，各種主觀因素對于試驗結果的影響較大。由于以上種種原因，中醫藥治療慢性乙型肝炎的療效至今未得到循證醫學研究的肯定。

慢性乙型重型肝炎舌質、舌苔R、G、B各組證候的值均低于慢乙肝組，舌質、舌苔R、G、B值的變化可以作為區分慢性乙型重型肝炎與慢乙肝的參考指標。舌質G、B值的變化趨勢為肝膽熱毒熾盛組<熱毒陽虛夾雜組<濕毒奎盛組:舌苔R、G、B值變化趨勢為肝膽熱毒熾盛組<熱毒陽虛夾雜組<濕毒奎盛組。

李篤等探討了95例慢性乙型重型肝炎患者中醫辨證分型與診斷分期及預后的關系。95例患者中早期14例，中期37例，晚期44例。氣陰兩虛型早期發生率為7.70%(1/13)，中、晚期發生率為92.30%(12/13)，氣陰兩虛型在中、晚期的發生率明顯高于早期。采用中西醫結合綜合治療后有效率，在血癖血熱型為51.52%(17/33)，脾虛濕困型35.29%(12/34)，氣陰兩虛型15.38%(2/13)，脾腎陽虛型42.86%(3/7)，肝腎陰虛型50.0%(4/8)，血

癖血熱型有效率明顯高于氣陰兩虛型，其他各證型之間的療效預后差異無顯著性意義。

3 慢性乙型肝炎中西醫結合治療的前景與展望

中醫藥在治療慢性乙型肝炎方面有自己的特點:在病毒控制方面，目前缺乏特效藥物。為有效去除邪毒，劉星[10]總結西苑醫院經驗，主張多種清熱解毒藥物大劑量聯用，但是弊端較多;在免疫調節方面，中醫治療可以通過對于證候的把握適時地發揮免疫抑揚劑的作用，效果尚好。就其治療效果來看，在病毒指標的改善方面，血清HBV-DNA的下降相對較慢，但是與拉米夫定顯著不同的是，HBV的下降常常伴隨著較為穩定HBeAg的下降;在生化指標、肝臟纖維化指標以及臨床癥狀方面，中藥治療的優勢比較明顯，對于減輕組織損傷、延緩纖維化進展、提高生活質量有良好的作用。在中醫角度來看，如何有效地抑制邪毒是進一步提高療效的重要途徑。

當前，開展以拉米夫定為抗病毒藥物的中西醫結合治療，無論從中醫角度還是從西醫角度來看，都有助于提高療效。部分臨床醫生對此進行了臨床觀察。高廣甫[11]報道以拉米夫定與氧化苦參堿聯用，在肝功能生化指標改善率、血清HBV-DNA陰轉率、HBeAg陰轉率、停藥反跳率方面聯用組均優于拉米夫定對照組，所有指標差異均有顯著意義。同時，聯用組的癥狀改善率也明顯優于拉米夫定對照組。國內杜愛玲對拉米夫定聯合豬苓多糖的治療方案進行了研究[12]，結果提示，6個月治療結束時聯合用藥組的HBeAg陰轉率高于拉米夫定對照組，但是沒有顯著性差異，其余各項指標亦無顯著差異。但是在一年的隨訪過程中，聯合用藥組的HBV-DNA和HBeAg陰轉率高于拉米夫定對照組，差異有顯著性。此外還有研究者[13]對拉米夫定與其他中藥制劑聯用的效果進行了短期療效的探討，結果HBeAg的陰轉率也較單用拉米夫定高。以上結果提示，拉米夫定聯合中藥治療可能在HBV-DNA、HBeAg、ALT等指標的陰轉方面具有較好的療效。

中醫藥治療慢性肝病源遠流長，為我國人民的身體健康作出了巨大貢獻，但是，遺憾的是在中國這個慢性乙型肝炎大國，我們中醫界至今沒有一份被世界認可的成規模的臨床研究報告。目前，已經有部分學者致力于診斷客觀化的研究，如劉文蘭[14]引入數碼攝像和色彩分析技術對舌診的客觀化進行探索，如高月求[15]在哲學理論高度對診斷問題的探討。張秋云[16]探討了慢性乙型重型肝炎中醫辨證與舌診客觀化指標的關系。采用前瞻性橫斷面分析及多中心臨床調研方法。蔡春琳等[17]應用結腸透析與常規灌腸治療重型病毒性肝炎，效果優于常規灌腸治療組(P<0.05)，認為結腸透析治療重型病毒性肝炎較常規灌腸療效肯定，值得推廣。

總之，中西醫結合或中醫藥治療重型肝炎具有一定的優勢[18-21]。邱華等[18]進行慢性重型肝炎中醫綜合治療方案的多中心臨床研究表明，中醫綜合治療方案能更全面地發揮中醫藥治療慢性重型肝炎的作用，具有提高臨床療效、減少醫療費用、安全性高等優勢，值得臨床推廣應用。

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(收稿日期:2009-10-23)