逆行切除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉

[摘要] 目的 觀察逆行切除胬肉聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的療效。方法 翼狀胬肉患者125例(168只眼)，在手術(shù)顯微鏡下逆行切除胬肉聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，觀察術(shù)后效果。結(jié)果 隨訪6～36個月，有2眼復(fù)發(fā)(1.19%)，其余全部治愈。結(jié)論 逆行切除胬肉聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，治療效果可靠，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 逆行切除;自體角膜緣干細(xì)胞;移植;翼狀胬肉

[中圖分類號] R777[文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-136-02

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，目前尚無有效的藥物根治方法，仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)成功率較低，復(fù)發(fā)率高達20%～50%[1-2]，而且復(fù)發(fā)后再手術(shù)更加困難。我院自2004～2008年間在眼科手術(shù)顯微鏡下逆行切除胬肉聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植方法治療翼狀胬肉，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

翼狀胬肉患者125例(168只眼)，其中男51例(51眼)，女74例(117眼)，年齡25～78歲，平均57歲。原發(fā)性翼狀胬肉165只眼，翼狀胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～6mm，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉3只眼，翼狀胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～5mm。

1.2手術(shù)方法

全部病例常規(guī)行眼球表面麻醉加局部球結(jié)膜下浸潤麻醉，均在眼科顯微鏡下進行手術(shù)。①逆行切除胬肉:先用0.5%愛爾凱因點術(shù)眼3次表面麻醉后，用開瞼器開瞼，2%利多卡因作胬肉局部浸潤麻醉。沿胬肉兩側(cè)縱行剪開球結(jié)膜，切口長約4mm，分離球結(jié)膜與胬肉組織，于角膜緣外4mm處剪除球結(jié)膜，鈍性分離胬肉與鞏膜組織達淚阜處后剪斷胬肉(注意不要損傷眼內(nèi)直肌)，用有齒鑷提起剪斷的胬肉殘端，鈍性分離胬肉與下方鞏膜和角膜組織后，向角膜中央方向逆行撕下頭部，盡量將胬肉清除干凈保證角膜創(chuàng)面光滑，無胬肉組織殘留。角膜緣外暴露3～4mm寬鞏膜裸露區(qū)，充分燒灼止血。②帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植:在術(shù)眼上方或顳上方用2%利多卡因行局部浸潤麻醉(注意將麻藥注射在結(jié)膜下，使結(jié)膜鼓起，并使之與筋膜囊分離)，取一包括角膜緣上皮細(xì)胞在內(nèi)的球結(jié)膜組織瓣(達角膜緣內(nèi)1～1.5mm，略帶少許透明角膜組織約1mm，球結(jié)膜取大于或等于缺損面積大小，不帶筋膜的組織)。然后游離植瓣，將帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣平鋪于鞏膜裸露區(qū)(注意結(jié)膜上皮面向上，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣的角膜緣與植床角膜緣對合整齊)，用10/0眼科尼龍縫線在結(jié)膜瓣上下兩側(cè)靠近角膜緣各縫合一針固定瓣膜(縫合注意僅帶淺層鞏膜)，再間斷縫合結(jié)膜瓣與球結(jié)膜周圍創(chuàng)緣，使植片平整。③取材創(chuàng)面處理:取材部位無需處理，讓其自行修復(fù)。為了使取材創(chuàng)面區(qū)加速愈合，可將取材區(qū)球結(jié)膜分離向前拉攏縫合于淺層鞏膜上，覆蓋裸露區(qū)。術(shù)后行結(jié)膜下注射慶大霉素及地塞米松混合液0.5mL，涂復(fù)方妥布霉素眼膏，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后第2天換藥，觀察傷口愈合情況，每日換藥1次，每天點復(fù)方妥布霉素眼液4次。7d拆除取材部位球結(jié)膜縫線，第10天拆除移植瓣縫線，以后繼續(xù)用復(fù)方妥布霉素眼液2～3周(注意觀察眼壓)，隨訪6～36個月，平均12個月。

2結(jié)果

手術(shù)后結(jié)膜會有輕度充血、水腫和眼部有刺激癥狀，但3～4d后癥狀逐漸減輕。用裂隙燈顯微鏡檢查，術(shù)后2～3d見角膜上皮開始由移植瓣向角膜創(chuàng)面區(qū)生長，術(shù)后6～8d上皮覆蓋整個角膜創(chuàng)面，創(chuàng)面光滑、平整，角膜透明，水腫消退，植片紅潤，與植床融合。術(shù)后1周見取材處球結(jié)膜創(chuàng)面平整、缺損部位已被新移行的結(jié)膜組織覆蓋(行球結(jié)膜分離向前拉攏縫合者，5～7d拆線，傷口愈合好)。所有術(shù)眼均未見植片感染、排斥反應(yīng)及瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過6～36個月術(shù)后隨訪觀察，平均12個月，未見移植瓣感染、壞死、脫落及排斥反應(yīng)發(fā)生，角膜創(chuàng)面愈合良好，角膜創(chuàng)面光滑，結(jié)膜平坦，眼球運動靈活。手術(shù)125例(168只眼)，其中123例(166只眼)痊愈，2例(2只眼)術(shù)后半年復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.19%。

3討論

翼狀胬肉是眼科常見多發(fā)病，到目前為止仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的術(shù)式有單純胬肉切除術(shù)、胬肉切除合并帶結(jié)膜瓣移植術(shù)、胬肉結(jié)膜下轉(zhuǎn)移術(shù)等。但傳統(tǒng)的手術(shù)復(fù)發(fā)率高達30%～50%[1～2]。近幾年研究提示翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與角膜緣干細(xì)胞功能不全密切相關(guān)，采用角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉，其復(fù)發(fā)率為1.32%[3]。席興華等報道采用顯微切除聯(lián)合角膜緣上皮移植或羊膜移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉，可以顯著促進角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，尤其以角膜緣上皮移植療效更佳[4]。角膜緣是角膜和結(jié)膜移行區(qū)，它含有角膜上皮干細(xì)胞，能夠不斷地分裂增殖，最終產(chǎn)生分化細(xì)胞，以補充角膜上皮的脫落，維持眼表平衡，同時它還具有阻止結(jié)膜上皮、結(jié)膜血管向角膜內(nèi)生長的柵欄作用。角膜緣干細(xì)胞的缺失或功能低下可使角膜上皮增殖能力喪失，角膜緣功能下降，導(dǎo)致結(jié)膜上皮長入和新生血管形成等[5]。采用帶球結(jié)膜的角膜緣干細(xì)胞移植，即重建修復(fù)了鞏膜裸露區(qū)的球結(jié)膜，又重建修復(fù)了角膜緣的干細(xì)胞功能，促進角膜創(chuàng)面上皮的快速修復(fù)，起到了柵欄及屏障作用[6]。從而阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，達到治愈胬肉和防止反復(fù)的目的。

為了提高手術(shù)的成功率，手術(shù)時要注意以下幾點:①手術(shù)要在顯微鏡下進行，以利于將角膜上的胬肉組織清除干凈，使角膜表面光滑不殘留胬肉組織;②切除胬肉根部時要注意不要損傷眼內(nèi)直肌，胬肉切除后要檢查眼球轉(zhuǎn)動情況;③胬肉頭部切除時采用逆行切除法，切除干凈，角膜創(chuàng)面光滑，還避免了手術(shù)刀剖切胬肉頭部時切穿角膜組織的危險;④要徹底、干凈地清除胬肉組織，降低復(fù)發(fā)率;角膜緣外暴露鞏膜裸露區(qū)，要充分燒灼止血，以避免植片下積血;⑤取帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣時，不要帶結(jié)膜下的眼球筋膜組織，以利于結(jié)膜瓣生長;⑥角膜緣干細(xì)胞取材范圍不要超過全角膜緣的1/3，以防發(fā)生角膜功能失代償;⑦移植片的大小應(yīng)與植床大小相適宜或略大;術(shù)中植片要注意上皮面向上，平整地固定于植床，并且植片與植床角膜緣要對合整齊縫合，以利于干細(xì)胞向角膜創(chuàng)面生長，避免植入性的上皮囊腫和肉芽組織增生;⑧植片下的積液要壓除干凈，必要時結(jié)膜膜上可用針尖刺破成小孔，有利于積液或出血排出，術(shù)后加壓繃帶包扎，促使植片成活。

翼狀胬肉術(shù)后的高復(fù)發(fā)可能與手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后的炎癥刺激反應(yīng)以及術(shù)中殘留的纖維細(xì)胞與血管細(xì)胞的活化、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積等因素有關(guān)[7]，導(dǎo)致結(jié)膜下纖維血管組織的形成，致使翼狀胬肉復(fù)發(fā)。迄今為止，翼狀胬肉的治療方法多種多樣，各有其特點，對于治療方法的選擇，學(xué)者們意見不一。為了防止術(shù)后胬肉的復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)的胬肉切除或轉(zhuǎn)瓣等手術(shù)采用了很多輔助措施，如局部注射平陽霉素，應(yīng)用塞替派及絲裂霉素等，但均有不同程度的副作用和并發(fā)癥，如傷口愈合遲緩、點狀角膜炎、瞼球粘連等。我們采用逆行切除胬肉聯(lián)合帶結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植，使結(jié)膜瓣覆蓋了鞏膜裸露區(qū)，不僅可阻止纖維組織生長[8]，恢復(fù)了角膜緣干細(xì)胞的數(shù)量和功能，使胬肉切除區(qū)角膜緣獲得重建，阻止了胬肉切除術(shù)后結(jié)膜上皮組織向角膜生長，而且有效地防止了胬肉的復(fù)發(fā)。胬肉逆行切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉，臨床實踐證明是一種適應(yīng)證廣、操作簡單、取材方便、安全、易掌握的手術(shù)。術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合快，反應(yīng)輕，成功率高，有效地避免了胬肉復(fù)發(fā)，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

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(收稿日期:2009-12-03)