介入治療腦動靜脈畸形栓塞術的護理體會

[摘要] 目的 總結(jié)15例腦血管畸形患者進行介入治療血管內(nèi)栓塞術的護理配合。方法 回顧分析已成功栓塞的病例，通過術前認真的評估病情，做好充分的術前心理護理，完善各項檢查;手術中做好各種用物、藥物的準備工作及病情的監(jiān)護工作;術后針對患者不同的并發(fā)癥采取相應的護理措施等方法。結(jié)果 15位患者術后恢復均良好，術中有2位患者血壓升高，1位患者動脈痙攣經(jīng)相應處理后均預后良好。結(jié)論 筆者認為采取相應有效的護理措施防止并發(fā)癥的發(fā)生是腦動脈畸形栓塞術成功的關鍵。

[關鍵詞] 腦動靜脈畸形;栓塞術;護理

[中圖分類號] R734.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-63-02

腦動靜脈畸形(AVM)是胎兒期腦血管形成異常的先天性疾患。在動、靜脈之間存在異常的瘺道，動脈直接與靜脈交通，其間無毛細血管，形成短路，故血流阻力減少，流量增大，逐漸形成管徑不等的曲張的動脈和靜脈錯綜集簇的血管團[1]。可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，甚至形成腦內(nèi)血腫。在蛛網(wǎng)膜下腔出血中占30%，是青少年患者中最容易致殘的一種先天性疾病[2]。由于其微創(chuàng)、安全、有效，介入栓塞術已成為腦動靜脈畸形的主要治療手段之一。我科自2008年1月～2009年9月已成功為15例患者實施了腦動靜畸形栓塞術，并取得了良好效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組資料 共15例，其中男性10例，女性5例，年齡最大75歲，最小15歲。首發(fā)癥狀頭痛頭暈6例，頭痛伴肢體麻木無力3例，伴癲癇發(fā)作2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血意識障礙昏迷者1例。

1.2手術方法

常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝，均使用Seldinger技術，在DSA引導下經(jīng)股動脈穿刺插入6F鞘管，然后再從鞘管插入6F指引導管，先行全腦血管造影，了解和判斷AVM部位、大小、形態(tài)、供血情況和引流靜脈情況。再送入微導管、微導絲，漂浮至畸形血管團內(nèi)，然后使用a-氰基丙烯正丁酯(NBCA)膠將病灶填塞。栓塞后在透視下多角度造影顯示瘤腔栓塞情況，然后撤出導絲、導管及鞘管。

1.3結(jié)果

15例患者手術順利，未發(fā)生過度灌注綜合征、腦出血等嚴重并發(fā)癥。完全栓塞11例，栓塞90%以上者4例。術中有2例患者血壓突然升高，經(jīng)積極降壓處理無不良反應發(fā)生。1例出現(xiàn)一過性腦血管痙攣，通過在局部經(jīng)指引導管推注罌粟堿治療后很快緩解。術后15位患者的陽性體征消失或逐漸減輕，昏迷患者術后2d逐漸清醒。

2護理要點

2.1術前評估

詳細了解患者有無癲癇發(fā)作史并觀察其發(fā)作時間、意識及肢體運動功能。如有要限制其活動范圍，防止發(fā)生意外，按時應用藥物控制癲癇的發(fā)作。有無出血傾向，有無過敏史，女患者要了解月經(jīng)情況。對新近出血的患者要注意觀察患者的瞳孔、意識、肢體活動情況，以便與術后對照比較。了解患者有無以下手術禁忌證:嚴重出向傾向、嚴重的心肺肝腎障礙、休克、對造影劑過敏等。對于復雜的AVM，護理人員要參與術前討論，了解介入治療方案及其潛在危險性，對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應急準備，事先制定詳細而全面的護理計劃。

2.2心理護理

顱腦介入手術是一項精細的手術，在造影過程中患者如果頭部擺動會形成動脈偽影而影響造影成像的清晰度，特別是在注射NBCA膠時會影響栓塞的準確位置，甚至導致誤塞。所以術前一定要與患者溝通，交待頭部制動的重要性。為了防止患者頭部在術中受到導管或藥物的刺激而擺動，我院腦動靜脈畸形栓塞手術一般采用全身麻醉。麻醉前與患者和患者家屬接觸，認真評估患者的心理狀態(tài)，耐心解答患者及家屬提出的有關問題。消除患者及家屬的顧慮，以取得其良好的配合。

2.3術前準備

協(xié)助患者完善各種常規(guī)檢查和輔助檢查。伴有癲癇發(fā)作的患者應進行腦電圖檢查;腎功能不好的患者術中盡量減少造影劑的用量，或改用對腎功能損傷小的威視派克造影劑。全麻術前禁食6h，禁飲4h;術前1d備皮;女病人避開月經(jīng)期;做碘過敏試驗及青霉素皮試;留置導尿管。術前鍛煉患者床上大小便的習慣，學會術中遵口令做屏氣動作。

2.4術中護理

患者進入導管室后立即上心電、血壓、血氧監(jiān)護。建立兩組靜脈通道，一組用于麻醉用藥，一組用于輸液或降壓或搶救。常規(guī)預防性應用地塞米松10mg靜脈推注抗造影劑過敏。準備好各種手術包、急救藥品、造影劑、肝素鹽水及加壓輸液袋(內(nèi)裝配制好的肝素鹽水袋，500mL鹽水加肝素5000U，用輸液器接上Y閥持續(xù)從導管加壓滴入肝素鹽水防止血管內(nèi)微血栓的形成);同時協(xié)助醫(yī)生備好各型導管、導絲、栓塞劑等手術用物。協(xié)助患者取平臥位，枕下置頭圈以固定頭部;接好高壓注射器，抽吸造影劑，注意打造影劑前要排盡空氣，防止空氣栓塞;造影過程中護士應嚴密觀察病人血壓、意識等的變化。對于血壓高的病人應適當控制血壓，及時調(diào)節(jié)微量泵內(nèi)降壓藥的速度;協(xié)助麻醉醫(yī)生做好全麻插管的護理，備好喉鏡、電動吸引器等。

2.5術后護理

2.5.1一般護理①送ICU病房麻醉復蘇，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;②嚴密觀察患者神志、瞳孔、血壓、呼吸、穿刺點出血、語言功能、肢體感覺和運動情況并記錄;③術后24h穿刺側(cè)下肢嚴格限制活動，保持伸直體位，局部加壓砂袋壓迫6～8h，避免過度用力及咳嗽，以防止穿刺部位血凝栓脫落致皮下血腫或大出血;④預防腦水腫:甘露醇脫水要快速且劑量準確。如患者出現(xiàn)血壓升高，心率減慢，呼吸深大緩慢是顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)等應立即報告醫(yī)生采取措施，血壓一般控制在正常水平(140/90mmHg)或稍低于栓塞前基礎血壓的2/3水平為宜[3];⑤安定患者情緒，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和止吐劑，防止患者出現(xiàn)躁動不安;⑥護士應做好基礎護理，盡最大可能減輕患者的痛苦，提供最大的方便，使其順利渡過手術危險期;⑦麻醉清醒后飲食宜清淡易消化，高蛋白、高熱量、高維生素，禁止吸煙、咖啡、酒等刺激性飲料。術后當日多喝水促進造影劑的排出。

2.5.2協(xié)助進行術后治療①預防腦水腫:應用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑和利尿劑。觀察尿量、顏色，如尿量少于100mL/h應及時報告醫(yī)生;②抗凝治療;③控制血壓，硝普納持續(xù)泵入，嚴格根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度;④輔助治療:應用血管擴張劑、鈣抑制劑、止吐劑、大分子或含蛋白質(zhì)液體等;⑤防止顱內(nèi)出血:栓塞結(jié)束后遵醫(yī)囑中和肝素，根據(jù)肝素化時間計算其殘余量，然后按1mg魚精蛋白中和肝素1mg(125U)計算，靜脈注射。

2.5.3手術后并發(fā)癥的護理①過度灌注綜合征:主要發(fā)生在高血流病變栓塞時，由于在瞬間將動靜脈短路堵塞，原被病變血管盜去的血液迅速回流向正常腦血管，因腦血管長期處于低血流狀態(tài)，不能適應顱內(nèi)血流動力學的突然改變，將會出現(xiàn)過度灌注，致嚴重腦水腫甚至顱內(nèi)出血。為防止這種情況的發(fā)生，手術每次只能栓塞病變體積的1/3或1/4，同時在栓塞時或栓塞后酌情采用控制性低血壓措施，即將病人血壓降至基礎血壓的2/3水平。②劇烈頭痛，是顱內(nèi)介入治療常見并發(fā)癥，嚴重者可持續(xù)約4～5d，多因栓塞治療刺激顱內(nèi)血管和腦膜所致。及時遵醫(yī)囑使用止血藥、止痛劑、鎮(zhèn)定劑、擴血管的藥物對癥處理。③血管痙攣:高濃度的造影劑刺激可使腦血管痙攣，有癲癇病史者更易發(fā)作，要注意觀觀察，盡量使用非離子型造影劑，減少不必要的造影。如患者血管異常扭曲，導管、導絲不能盡快到靶點，造影前要選擇好適宜的導管、導絲，避免術中手術器械的反復刺激而導致腦血管痙攣。術前及術后常規(guī)給予尼莫通持續(xù)泵入以解除血管痙攣，密切監(jiān)測血壓變化及患者頭痛情況。④顱內(nèi)出血:由于導管、導絲的刺激，過度灌注綜合征，也可因情緒激動、排便太用力、劇烈活動引起動脈壓突然升高，頭部靜脈回流受阻引起再度出血。護士應術后嚴密監(jiān)測血壓24～72h，避免一切引起血壓驟升因素，保持患者情緒穩(wěn)定，指導正確合理的飲食，保持大便通暢。必要時遵醫(yī)囑口服潤腸通便的藥物，如大黃膠囊2～3粒/次晚上睡前服。⑤腦梗塞:與術中操作不當誤栓正常血管或肝素化不充足，或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)皮細胞等原因的關。術后早期密切觀察語言、運動、感覺功能有無變化，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體無力，失語，意識不清，應考慮腦梗塞情況可能。⑥預防血栓形成:在栓塞治療過程中因血管內(nèi)膜受損可能會形成血栓。護士應指導患者按時服用抗血小板的藥物，術中切記應于6F鞘管置入股動脈后即全身肝素化(肝素3000～5000U靜脈推注)，手術每1小時再追加肝素1000U。術后密切觀察足背動脈搏動情況以及雙側(cè)下肢的感覺、疼痛及皮膚的溫差，如足背動脈搏動消失，感覺遲鈍，肢體皮溫下降伴小腿劇烈疼痛，趾端發(fā)白，則可能出現(xiàn)下肢動脈血栓形成，應立即進行下肢動脈彩超或血管造影，必要時實施急診溶栓術。⑦皮下血腫:發(fā)生原因主要是重復穿刺、術后壓迫止血時間不夠或患者術后肢體過早活動。拔出鞘管后穿刺點需按壓20min左右才能松手，用彈力繃帶加壓固定，再加壓沙袋。嚴密觀察局部無出血，囑病人8h以內(nèi)穿刺側(cè)肢體制動，臥床24h以上，在床上大小便時，可用另一側(cè)未穿刺的下肢適當彎曲支撐抬舉整個臀部平移，但術側(cè)肢體一直需保持伸直的狀態(tài)。指導患者咳嗽、排便時需用手緊壓穿刺口，避免出血。

2.5.4昏迷患者的護理病情危重昏迷者，應密切注意呼通暢情況，及時清除呼吸道分泌物，以保持呼吸通暢，必要時行氣管插管或氣管切開上呼吸機輔助呼吸。昏迷病人要做好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背按摩，防止褥瘡的發(fā)生。做好鼻飼、留置導尿管及膀胱沖洗等基礎護理。

3小結(jié)

通過微創(chuàng)介入手段經(jīng)血管內(nèi)栓塞術對AVM是安全、有效的治療方法，痛苦小，操作簡單，可提高治愈率，已被許多醫(yī)院作為一項新的治療手段或成為開顱手術的重要輔助手段。護士做好精心的術前、術中、術后的護理，及時發(fā)現(xiàn)護理問題，密切結(jié)合護理診斷，實施正確有效的護理措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生，是確保手術成功、術后預后良好的關鍵。

[參考文獻]

[1] 張紹軍. 腦外科手術創(chuàng)新與介入治療操作指南[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:1064.

[2] 李秀君，王德霞，丁玉蘭. 腦血管畸型栓塞治療的護理[J]. 中華護理雜志，2003，38(8):614.

[3] 郭新英，張一平，孔芙蓉. 介入治療及護理[M]. 鄭州:河南科學技術出版社，2000:158.

(收稿日期:2009-12-16)