女性膀胱頸攣縮引起的尿路梗阻分析1例

[關鍵詞] 膀胱頸攣縮;尿路梗阻;排尿困難

[中圖分類號] R691.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-114-01

1臨床資料

患者女，63歲，因“進行性排尿困難1年余”于2008年2月27日入院。患者訴1年前開始無明顯誘因出現尿急、尿頻伴排尿困難，且進行性加重。近6d來下腹部脹痛，每天排小便20余次，每次數滴，急來我院，以“急性尿潴留”收住我院。查體:腹肌軟，下腹部飽滿，如8個月孕婦，壓痛，無反跳痛，恥骨上可觸及似球形腫物，血常規:紅細胞2.81×1012/L，血紅蛋白94g/L;腎功能:尿素氮37.39mmol/L，肌酐782.95μmol/L，B超示:集合系統分離約1.9cm，雙側輸尿管全程擴張約0.9cm，于膀胱入口處明顯狹窄，膀胱壁明顯增厚，厚薄不均，未見結石及占位性病變。靜脈腎盂造影示:雙側腎盂、腎盞顯影呈積水表現，腎外形顯示不清。膀胱頸部稍向膀胱內突出。擬診為膀胱頸攣縮，急性尿潴留，梗阻性腎病，急性腎功能衰竭。

入院后給予導尿消炎等保守治療，效果不佳，拔除尿管后仍出現尿潴留，有手術指征，于2008年3月14日上午在硬膜外麻醉下經恥骨上行膀胱頸楔形切除術，術后控制感染，補液，糾正貧血，用慶大霉素16萬U沖洗膀胱(4～6)次/天，術后8d拆線并去除尿管，病人能自行解出小便，術后14d去除蕈狀沖洗引流管。病人每天解小便5～6次，量基本正常。復查腎功:尿素氮12.18mmol/L，肌酐210.35μmol/L。病人出院后半月復查腎功正常。血紅蛋白121g/L。隨訪至今病情平穩，小便基本正常，未復發。

2討論

膀胱頸攣縮好發于中老年女性，按病因可分為兩大類:先天性膀胱頸攣縮和后天性膀胱頸攣縮。先天性膀胱頸攣縮多見于青少年，常由于先天性自主神經發育異常致使膀胱頸神經肌肉結構不良、膀胱發育時中胚層組織退化不良致使括約肌增生肥大、先天性內分泌代謝紊亂致使膀胱頸繼發增厚所致。后天性膀胱頸攣縮好發于中老年女性，常見原因包括各類相關手術術后瘢痕攣縮、后尿道炎、膀胱三角區炎等慢性局部炎癥使膀胱頸部括約肌及其附近組織纖維化所致、偶可見于膀胱結核和膀胱血吸蟲病、也可能與后天性內分泌代謝失調有關。根據病因不同，切除后鏡下病理表現[1]也不盡相同，如膀胱頸部平滑肌纖維增生肥大，造成內口處的肌肉肥厚類似先天性幽門肥大癥;膀胱頸部黏膜下炎性細胞浸潤、黏膜水腫增厚，并有較大比例的鱗狀上皮化生;膀胱頸部切片中可見增生的腺體，與男性前列腺增生相似;部分膀胱頸部的黏膜下層平滑肌為纖維結締組織所代替而有纖維彈性組織的增生，致使膀胱頸變蒼白僵硬且固定頸口變狹窄。

膀胱頸部攣縮的主要癥狀是漸進性排尿困難。早期表現為排尿延遲、尿流無力、尿線變細、尿頻、夜尿增多等。后期逐步發展為排尿費力，出現剩余尿、急性尿潴留、遺尿、充溢性尿失禁、常合并尿路感染。晚期可因為未妥善處理導致上尿路擴張積水而影響腎臟功能，重者或合并感染者可致腎功能損害(如本病例:患者急性尿潴留，雙腎積水，引起急性腎功能衰竭)，預后不良。早期體征多不明顯，后期經陰道觸摸膀胱頸部可感到頸部組織有不同程度的增厚特別是尿道內留置導尿管時頸部組織的增厚感更為明顯。中年以上婦女若出現上述癥狀者應優先考慮本病，同時結合膀胱鏡檢、X線檢查、殘余尿測定、尿動力學檢查等，一般不難診斷。

膀胱頸攣縮治療以手術為主，手術方式各異，如:①尿道擴張術:對殘余尿量不多無感染腎功能良好的早期病人可用尿道擴張治療。②經尿道膀胱頸電切術:適用于有明顯膀胱頸攣縮以及保守治療無效者。經尿道鏡切除膀胱頸部肥大組織，現多用電灼熱切法如經尿道刮除前列腺之肥大組織一樣。③膀胱頸Y-V成形術:適用于嚴重的膀胱頸梗阻經尿道膀胱頸電切術治療無效者可與膀胱頸楔形切除術并用。④膀胱頸楔形切除術:手術切開膀胱檢，查膀胱頸部情況，如其組織肥厚，彈性差，尿道內口緊閉，指尖可探入但很緊，有時可見后唇向膀胱內突起即可將后唇切開黏膜，將黏膜下組織作楔形切除，縫合黏膜費利氏導尿管，留置牽引，壓迫止血又可使膀胱頸部保持擴大，此手術之優點在于除對膀胱頸部解除梗阻之外可進一步了解膀胱內情況。本病人采取經恥骨上膀胱頸楔形切除術，手術效果好，隨訪至今未復發。

[參考文獻]

[1] 白莉. 女性膀胱出口梗阻的診治體會[J]. 中國醫學創新，2009，6(15):167.

(收稿日期:2009-11-27)