重癥哮喘治療58例體會

[摘要] 目的 探討如何提高重癥哮喘的救治率。方法 通過對58例重癥哮喘的綜合治療進(jìn)行回顧性分析，觀察治療效果。結(jié)果 正確及時地使用呼吸機(jī)、及早進(jìn)行綜合治療可明顯提高重癥哮喘的救治率，降低其并發(fā)癥。結(jié)論 及時有效地使用呼吸機(jī)及綜合治療可提高重癥哮喘救治率。

[關(guān)鍵詞] 重癥哮喘;治療

[中圖分類號] R562.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-146-02

支氣管哮喘是常見病、多發(fā)病，目前全世界約有15500萬人罹患，我國有1 000萬～2 000萬患者，已成為較嚴(yán)重的社會衛(wèi)生問題[1]。重癥哮喘是指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素(≤1000μg/d)和應(yīng)用長效β2受體激動劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，也稱為難治性急性重癥哮喘。重癥哮喘是哮喘致死的重要原因，春秋季多發(fā)，其癥狀明顯，病情較重，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，恰當(dāng)有效地治療就顯得尤其重要。我院近年來救治58例重癥哮喘發(fā)作的患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組58例，男性32例，女性26例。年齡16～58歲，平均年齡34.5歲。哮喘病史4～29年，入院時哮喘發(fā)作時間1～5d，11例患者過去有重癥哮喘發(fā)作或住院病史。入院時全部患者均有嚴(yán)重的呼吸困難、煩躁不安、大汗、紫紺、呼吸及心率加快，雙肺過度充氣狀態(tài)及滿布哮鳴音，出現(xiàn)講話困難、意識障礙，血?dú)夥治?pH平均為7.22，PaCO2平均為59.8mmHg，PaO2平均為51.9mmHg。28例患者血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)高于正常，15例患者伴有發(fā)熱及嚴(yán)重支氣管肺炎。所有患者均符合2002年11月修訂的《哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)》的重度哮喘病例[2]。

1.2治療方法

1)積極吸氧，所有患者立即保持呼吸道通暢，吸氧，一般給予鼻導(dǎo)管吸氧，若嚴(yán)重缺氧，PaO2<35mmHg則應(yīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO2>60mmHg。無二氧化碳潴留者吸氧濃度為30%～50%，已有二氧化碳潴留者，則給予24%～28%的氧濃度。

2)及時應(yīng)用支氣管舒張劑，所有患者均給予喘樂寧氣霧劑0.5mg及必可酮?dú)忪F劑0.05mg，3次/d交替噴霧，7例年輕患者除采用霧化吸入外皮下注射1∶1 000的腎上腺素0.3～0.5mL。所有的患者入院后均盡早給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素，第1天的用量為400～1000mg氫化可的松或等劑量的甲基強(qiáng)的松龍，分2～3次靜脈點滴，根據(jù)具體病情增減劑量，哮喘緩解后單用吸入糖皮質(zhì)激素治療，所有患者均靜脈點滴氨茶堿。

3)病情惡化者給予機(jī)械通氣，10例患者因呼吸困難經(jīng)藥物治療后癥狀加重，立即氣管插管機(jī)械通氣，并分別給予5～20cmH2O的PEEP和不同劑量的鎮(zhèn)靜劑。

4)其他綜合治療，糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，酌情選用廣譜抗生素靜脈滴注。重癥哮喘患者多有脫水，補(bǔ)充足夠的水分，及時糾正酸中毒。對無脫水的病人應(yīng)避免輸入過多的液體，一般情況下1500mL生理鹽水可維持水化。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察心率(HR)、呼吸頻率(RR)和動脈血?dú)夥治龅膒H、PaO2、PaCO2指標(biāo)變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)均以(χ±s)表示，治療前后計量資料比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1綜合治療監(jiān)測指標(biāo)情況

進(jìn)行綜合治療，治療前和治療24h后心率(HR)、呼吸頻率(RR)和動脈血?dú)夥治龅膒H、PaO2、PaCO2指標(biāo)變化見表1。

2.2結(jié)果轉(zhuǎn)歸

經(jīng)綜合治療后，58例病情在8～24h內(nèi)監(jiān)測的心率、呼吸頻率和動脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，癥狀有所緩解，呼吸困難、紫紺逐漸消失，哮喘得到控制，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志清楚，胸悶氣促等癥狀均有不同程度改善，10例機(jī)械通氣患者12～72h后成功脫機(jī);所有患者病情好轉(zhuǎn)出院，平均住院時間(7±3.5)d。

3討論

重癥哮喘是呼吸內(nèi)科常見危急癥，是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病，短時間內(nèi)就可進(jìn)入危重狀態(tài)并發(fā)呼吸衰竭，常有低氧血癥和(或)高碳酸血癥，約占哮喘患者的20%，其病死率約5%，提高危重哮喘患者的救治成功率是降低其病死率的主要環(huán)節(jié)。

急性重癥哮喘一經(jīng)診斷，必須高度重視，正確判斷病情，早期吸氧，早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑、補(bǔ)液和糾正酸中毒等綜合治療，以便盡快糾正低氧血癥。積極尋找和處理可能存在的誘因，包括祛除變應(yīng)原和控制呼吸道感染等。

激素是主要的抗炎藥物之一，為哮喘控制提供了有效的治療手段。多數(shù)病人吸入小劑量激素即能有效控制哮喘，甲潑尼龍早期緩解哮喘的療效更佳，甲潑尼龍起效迅速，靜脈給藥較氫化可的松琥珀酸達(dá)到血藥濃度峰值更早，并且有可能減少患者的住院時間，值得臨床應(yīng)用推廣。

對于重癥患者早用甲潑尼龍，并且要足量(總量160mg/d即可)，既可以早期緩解患者的痛苦，又可能減少住院時間。β激動劑是最有效的支氣管擴(kuò)張藥物，茶堿是一種非特異性磷酸二酯酶(PDE)抑制劑，可用作支氣管擴(kuò)張劑。最近研究發(fā)現(xiàn)，它還有抗炎效應(yīng)，均可聯(lián)合應(yīng)用。

及時進(jìn)行機(jī)械通氣，重癥哮喘患者經(jīng)正確的常規(guī)治療一般亦可緩解，但約有2%的住院患者需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣[3]。重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭常伴有低氧血癥和(或)高碳酸血癥，兩者可致嚴(yán)重酸中毒，使病情進(jìn)一步惡化。機(jī)械通氣可明顯提高呼吸功能降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥[4]。重癥哮喘經(jīng)過充分藥物治療無效，全身情況進(jìn)行性惡化，神志改變，意識模糊，呼吸微弱乃至停止，PaO2<<60mmHg，PaCO2>50mmHg，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，行機(jī)械輔助通氣。

機(jī)械通氣對重癥哮喘的治療機(jī)制主要有:(1)改善氣體交換;(2)減輕呼吸負(fù)荷;(3)PSV可減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響，縮短通氣時間。

注意哮喘的防治和早期的及時治療，使重癥哮喘患者有較好的預(yù)后。加強(qiáng)哮喘患者尤其是重癥哮喘患者的長期管理和教育、建立良好的醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)識到加重哮喘的誘發(fā)因素并加以防患及正規(guī)及時治療，對于改善重癥哮喘患者的預(yù)后很有重要臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 殷凱生. 難治性支氣管哮喘的診斷與治療[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(3):140.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(3):132-138.

[3] 白曉昱. 纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管搶救重癥哮喘患者16例[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(9):649.

[4] 黎活池. 重癥哮喘的治療現(xiàn)狀[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(2):213-214.

(收稿日期:2009-11-18)