靜脈與硬膜外鎮(zhèn)痛在下肢截肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

[摘要] 目的 比較下肢截肢術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果、安全性和不良反應(yīng)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛方法選擇提供參考。方法 40例腰硬麻醉下行下肢截肢手術(shù)患者，以術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同，隨機分為兩組。分別記錄兩組術(shù)后2、6、24、48的視覺模擬評分(VAS)，患者對鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組術(shù)后各時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度兩組相似，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 多模式下負(fù)荷劑量嗎啡聯(lián)合芬太尼+羅哌卡因或舒芬太尼+氯諾昔康用于下肢截肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，副作用少。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼;芬太尼;截肢手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.4+2;R687.5[文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-79-02

The Application of Intravenous and Epidural Analgesia in Lower Limb Pain after Amputation

GONG Xin

Department of Anesthesiology，Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000，China

[Abstract] Objective of this study compared postoperative analgesia and lower extremity amputations，the analgesic effect of epidural analgesia，safety and adverse reactions，the choice of methods for postoperative analgesia for reference. Methods Forty cases of spinal and epidural anesthesia in patients with lower limb amputation in order to postoperative analgesia methods，were randomly divided into two groups. were recorded after two 2，6，24，48 visual analogue scale(VAS)，patient's overall satisfaction with the analgesic effect and adverse reactions were observed. Results The results of the two groups at each time point after was no significant difference(P>0.05). The overall satisfaction with the analgesic effect similar to the two groups， no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Multi-mode loading dose of morphine combined with ropivacaine + fentanyl or sufentanil + lornoxicam for analgesia after lower limb amputation precise and few side effects.

[Key words] Sufentanil;Fentanyl;Amputation;Postoperative epidural analgesia

患者術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，選擇合理的鎮(zhèn)痛方法處理術(shù)后疼痛能減少患者痛苦和傷害性刺激。本研究比較下肢截肢術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果、安全性和不良反應(yīng)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇近期我院行下肢截肢術(shù)患者40例，男28例，女12例，年齡18～69歲，體重48～75kg。ASAⅠ～Ⅱ級，手術(shù)種類包括惡性骨腫瘤、糖尿病下肢壞疽、下肢毀損傷等。所有患者無阿片類藥物濫用史，無藥物成癮和過敏史。隨機均分成兩組，PCIA組和PCEA組各20例。

1.2鎮(zhèn)痛方法

患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測，開放外周靜脈，所有手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行。手術(shù)結(jié)束時硬膜外注入嗎啡1.5mg，用上海怡新醫(yī)療公司生產(chǎn)的持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，輸注速度2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時間15min，鎮(zhèn)痛時間48h。PCEA組:芬太尼1.0mg+羅哌卡因358.6mg+格拉司瓊3mg;PCIA組:舒芬太尼100μg+氯諾昔康32mg+格拉司瓊3mg。鎮(zhèn)痛泵總劑量為100mL。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)后2、6、12、24、48h HR、RR、BP，同時進行雙盲疼痛評級。鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分(VAS)，0分為無痛，10分為劇痛。評價:VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛差。另外觀察記錄惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計分析

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者年齡、體重及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間患者手術(shù)后各時期HR、RR、BP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)后不同時間點的VAS比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組總體的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組未見呼吸抑制、惡心嘔吐少，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成的阿片類藥物，同芬太尼一樣，可用于硬膜外等多途徑鎮(zhèn)痛治療[1]。而硬膜外鎮(zhèn)痛芬太尼和舒芬太尼鎮(zhèn)痛效力的比例關(guān)系目前存在爭議，不同文獻有不同的結(jié)果[2，3]，局麻藥和阿片類藥物合用可以充分發(fā)揮兩類藥物的協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛作用，減少藥物劑量及不良反應(yīng)，局麻藥的使用使得芬太尼和舒芬太尼鎮(zhèn)痛效力比例關(guān)系更加難以確定[4]。

目前鎮(zhèn)痛方法很多，但提倡多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為共識。根據(jù)這一思路，通過臨床觀察比較認(rèn)為，兩組均能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜明顯好于硬膜外鎮(zhèn)痛組，對于高齡患者，因為合并有其他系統(tǒng)疾病，為保證安全，宜選擇硬膜外鎮(zhèn)痛。患肢痛對于截肢患者是個常見問題，而且難以完美解決。手術(shù)前我們應(yīng)該給以心理安慰和情感支持，并向患者說明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性和可能的副作用，取得患者的積極配合。小劑量嗎啡單次硬膜外注射，術(shù)后鎮(zhèn)痛可能維持12h，個體疼痛敏感性和體重差異也各不相同，這種差異的存在，使得單次給藥不可能有一個標(biāo)準(zhǔn)劑量來滿足所有患者的鎮(zhèn)痛要求，而加用靜脈或硬膜外持續(xù)給藥，可以比較好地發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[5]，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛通過阿片類藥物與局麻藥的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果可靠且作用范圍局限，對全身影響相對較小。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，同時有良好的鎮(zhèn)靜作用，本研究表明，選擇適當(dāng)?shù)呐浞剑瑢㈧o脈鎮(zhèn)痛用于下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，也取得與硬膜外鎮(zhèn)痛相同滿意的鎮(zhèn)痛效果[6]。而且可以避免硬膜外鎮(zhèn)痛的潛在并發(fā)癥的發(fā)生，對于硬膜外鎮(zhèn)痛不合適的病人，靜脈鎮(zhèn)痛則較靈活，更方便管理。

非甾體抗炎藥是目前臨床疼痛治療廣泛應(yīng)用的一類藥物，它能有效控制輕中度的術(shù)后疼痛，但對于大的外科手術(shù)，單獨非甾體抗炎藥不能控制術(shù)后劇烈疼痛。隨著越來越多的關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛和免疫關(guān)系的研究的深入，指出非甾體類抗炎藥常作為先發(fā)鎮(zhèn)痛藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時抗炎減少術(shù)后阿片藥30%左右的用量。因此應(yīng)用阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛時，要注意阿片類藥的用量與鎮(zhèn)痛效果的平衡，盡可能以最小的劑量，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，亦減少免疫抑制[7]。氯諾昔康是一種新型的非甾體抗炎藥(NSAIDS)，臨床上已開始將其作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的替代或輔助藥物[8]。在術(shù)后疼痛的治療中，氯諾昔康已顯示出與嗎啡、哌替啶、曲馬多相當(dāng)?shù)挠行院土己玫哪褪苄浴４罅康奈墨I資料表明，氯諾昔康用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，控制炎性應(yīng)激反應(yīng)比嗎啡有效，能比較好地維持細(xì)胞因子平衡，緩解術(shù)后免疫損傷[9]。在傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等是首選治療藥物，但是由于此類藥物常常引起惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，故NSAIDS類藥物在術(shù)后疼痛治療中正在作為阿片類藥物的替代藥物或輔助藥物而受到重視。臨床研究證明，氯諾昔康鎮(zhèn)痛效果確切，作用迅速，不良反應(yīng)少，其機制是通過對環(huán)氧化酶的抑制減少了血中前列腺素等物質(zhì)的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時，還可以通過內(nèi)啡肽的釋放而增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

骨科手術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中與其他手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛相比是一個難題，對術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，如果把這個難題解決好，可以給我們許多經(jīng)驗和借鑒。通過多模式鎮(zhèn)痛初步觀察，兩組術(shù)后均能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，VAS均在理想范圍，給以背景負(fù)荷量，提供充分鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，是值得推廣的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。我們體會，高齡患者骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛仍以硬膜鎮(zhèn)痛比較合適，慎用靜脈鎮(zhèn)痛，以保證安全。

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(收稿日期:2009-11-11)