比索洛爾并地高辛對房顫伴心力衰竭患者心室率及心功能的影響

[摘要] 目的 觀察比索洛爾聯合地高辛對永久性房顫(AF)伴心力衰竭(CHF)患者心室率及心功能的影響。方法 選擇我院心血管內科門診及住院AF合并CHF患者共68例，隨機分為兩組，地高辛聯合比索洛爾組(A組)34例，地高辛組(B組)34例。入選病人常規使用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、腸溶阿斯匹林(或華法令)和地高辛治療，待病人無液體潴留，體重恒定后，A組加比索洛爾，兩組病人在藥物達到治療劑量后，再予維持劑量并觀察24周。兩組均于入選時及治療第24周末記錄心室率，測12導聯心電圖，24h動態心電圖(Holter)，左室射血分數(LVEF)，電化學發光技術定量測定治療后4周、12周、24周時N-末端腦鈉素前體(NT-proBNP)水平評價心功能。結果 (1)Holter檢測顯示A組最小、平均和最大心室率和B組最小、平均和最大心室率在治療后均顯著降低(P<0.01)，A組治療后最大、平均心室率均較B組顯著降低(P<0.01);(2)治療前慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平均高于正常;治療后1個月血漿NT-proBNP水平較治療前下降(P<0.05)，3個月、6個月明顯下降(P<0.01)。治療后6個月兩組左心室射血分數與治療前相比均有明顯差異(P<0.05)。結論 適當劑量的比索洛爾聯合地高辛能控制永久性AF伴CHF患者的心室率，顯著改善其心室功能，而且安全。

[關鍵詞] 心房顫動;心力衰竭;充血性;比索洛爾;心率;NT-proBNP;心室功能

[中圖分類號] R541.7+5;R541.6[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-48-02

心房顫動(AF)是一種十分常見的心律失常。據統計，60歲以上人群中房顫發生率為1%，并隨年齡增長而增加。心力衰竭(CHF)是大多數AF的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，二者常并存，互相影響[1]。隨著心房顫動心律治療的隨訪研究(AFFIRM)[2]和雷米普利心臟保護作用評估試驗(RACE)[3]揭曉，證實慢性AF治療中復律治療和控制心室率兩種對策療效等同，從而使滿意控制心室率成為所有AF治療的基本目標，本研究旨在觀察比索洛爾聯合地高辛對永久性AF合并CHF患者的療效與安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年9月1日～2008年8月31日我院心血管內科門診及住院AF合并CHF患者共68例，男性43例，女性25例，年齡45～70歲，平均(62.9±8.0)歲，AF持續1年以上，心功能按美國紐約心臟病學會(NYHA)分為Ⅱ～Ⅳ級。二維超聲心動圖證實左心室射血分數(LVEF)<0.40。排除以下疾病:先天性心臟病、肥厚型心肌病，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，病態竇房結綜合征，預激綜合征，近2周服用抗心律失常藥(胺碘酮、普羅帕酮和鈣離子拮抗劑等)。心功能Ⅳ級者待病情穩定，轉為Ⅲ級后列為選擇對象。68例中冠心病38例，原發性高血壓病6例，風濕性心瓣膜病8例，老年性心瓣膜病16例。AF平均病程(3.1±1.5)年;靜息時心室率(112±10)次/min，運動時心室率(124±20)次/min。用抽簽法患者被隨機分為兩組:地高辛聯合比索洛爾組(A組)34例，地高辛組(B組)34例，兩組年齡、性別、病程、原發病和心室率等差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

1.2方法

兩組病人就診后經檢查無肺部感染及電解質紊亂。入選后常規使用利尿劑、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)、腸溶阿司匹林(或華法令)和地高辛治療，其中地高辛(0.125～0.25)mg/d;待病人無液體潴留、體重恒定后，治療組(A組)加比索洛爾，起始劑量為1.25mg，1次/d，每2～4周劑量倍增1次，達最大劑量10mg/d，或者控制心室率不少于55次/min，收縮壓大于90mmHg。兩組病人在藥物達到治療劑量后，再予維持劑量治療并觀察24周，觀察時間為每周1～2次。

1.3觀察指標及輔組檢查

治療前測心室率，做12導聯心電圖，住院患者每天測心室率，門診患者每次隨訪時測心室率和12導聯心電圖。觀察終點為發生不良事件，包括栓塞事件、收縮壓持續下降到90mmHg、心力衰竭加重和其他類型心律失常發生。兩組均于入選時及治療第24周末記錄心室率，做12導聯心電圖，24h動態心電圖(Holter)，二維超聲心動圖測定LVEF，于4周、12周、24周末分別取外周血用電化學發光技術定量測定血漿NT-proBNP濃度。

1.4療效評定標準

心衰按NYHA分級，減少2級為顯效，減少1級為有效，無改善或惡化為無效，總有效率為(顯效+有效)/總例數。

1.5統計學處理

采用SPSS1110軟件進行統計學分析，基本情況比較采用成組設計t檢驗，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用成組設計t檢驗。P<0.05為差異有顯著性。

2結果

研究中無失訪者、死亡者，無因不能耐受治療而退出者。兩組患者治療前后心功能改善總有效率A組為100%(34/34)，B組為91.2%(31/34)。

2.1 兩組患者治療前后Holter檢測的心室率，LVEF，NT-proBNP的變化

見表2、3。

2.2不良反應

68例病人中有2例病人Holter檢測時夜間出現長間歇，最長為2818s，因病人無不適，未予治療，地高辛+比索洛爾組2例出現低血壓，通過減少比索洛爾用量后，病人血壓恢復，未影響治療。

3討論

AF治療中洋地黃類藥物是通過擬迷走(負性變時)作用，增加迷走神經張力，使房室傳導延緩，不應期增加，心室率減慢;同時洋地黃類藥物可縮短心房不應期，降低竇房結自律性，減慢房室傳導，使心室率減慢。靜息時迷走神經對房室結的影響占優勢，而運動時交感神經活性增高，洋地黃類藥物往往難以有效控制運動時心室率。β受體阻滯劑能阻斷交感神經系統激活，使心電活動不一致得到改善，減少異位心律的發生，兩種藥物合用時對控制靜息和運動時心室率，改善臨床癥狀，改善心功能起著重要作用。本組病人治療前后Holter檢測的心室率變化顯示，地高辛能夠控制AF患者最小心室率和平均心室率，但不能滿意控制最大心室率，當加用比索洛爾后，患者最小心室率、平均心室率和最大心室率都得到滿意控制，兩組治療后比較平均心室率和最大心室率的控制有顯著差異(P<0.01)，最小心室率比較無顯著差異。

近年來研究表明，CHF時的神經內分泌的過度激活是造成心衰惡性循環的最重要的機制，β受體阻滯劑通過抑制心力衰竭時神經內分泌的激活，延遲心衰時病理過程的進展，延遲心臟和血管的重構。我國慢性心力衰竭治療指南:NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%，病情穩定者，均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。腦鈉肽(BNP)為由32個氨基酸殘基組成的多肽類物質，是一種神經激素[4]，其主要分泌機制是心室肌細胞受到刺激后，BNP基因迅速表達，合成含108個氨基酸的BNP前體(proBNP)，其釋放入血后分解成等量的兩種化學物質:一種是含32個氨基酸的有生物活性的BNP;另一種是含76個氨基酸的無生物活性的N-末端腦鈉素前體(NT-proBNP)。多項研究表明，NT-proBNP是反映左心室功能的敏感和特異性的系列化指標，是心力衰竭診斷的良好標志物。血漿中NT-proBNP濃度隨心力衰竭的嚴重程度而升高。所以血漿NT-proBNP水平不僅是慢性心衰的可靠的觀察指標，還有助于了解慢性心衰患者治療療效及預后情況[5]。本研究資料顯示，無論單用地高辛或合并應用比索洛爾病人的LVEF和NT-proBNP在治療后均顯著改善(P<0.01)，而且地高辛合并比索洛爾病人在治療后較單用地高辛組顯著改善(P<0.01)，說明加用比索洛爾后病人的心功能得到明顯改善。β受體阻滯劑有一定的負性肌力作用，治療初期有一部分患者易出現首劑效應，起始3～5d有體重增加、水鈉潴留，甚至有心衰加重趨勢。當與地高辛聯用治療CHF并快速AF時，地高辛可部分抵消β受體阻滯劑的負性肌力作用。觀察中，根據病情隨時調整利尿劑用量及比索洛爾，從小劑量起始，緩慢增加劑量，避免其嚴重心動過緩等導致心功能惡化的情況。

理想的心室率控制藥物是既能降低病人安靜和運動狀態下快速的心室率，防止心動過速心肌病的發生，又不會引起夜間心動過緩，同時改善病人的癥狀和心臟功能。本試驗對充血性心力衰竭合并快速房顫患者，使用小劑量地高辛聯用比索洛爾治療，控制了靜息和運動時心室率，改善了臨床癥狀和心功能，只要劑量適當，二種藥物聯合應用安全，療效顯著。

[參考文獻]

[1] 韋方，馮建章. 心力衰竭合并心房纖顫的治療進展[J]. 心血管病學進展，2003，24(1):14-17.

[2] Wyse DG，Waldo AL，Dimarco J P，et al. A comparision of rate cont rol and rhythm control in patients with atrial fibrillation[J]. N EngI J Med，2002，347:1825-1833.

[3] Van Gelder IC，Hageus VE，Bosker HA，et al. A comparision of rate control and rhythm control in patients with recurrent persis2tent at rial fibrillation[J]. N EngI J Med，2002，347:1834-1840.

[4] 王杰萍，楊明. 卡維地絡和比索洛爾對慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平及左心室收縮功能變化的研究[J]. 中國循環，2006，21:37-38.

[5] 邵春來，洪曉蘇. 腦鈉肽與心血管疾病的研究進展[J]. 心血管病學進展，2005，26(1):36-37.

(收稿日期:2009-11-29)