損傷控制在胃\\十二指腸潰瘍穿孔治療中的應用

[摘要] 目的 探討損傷控制在消化性潰瘍急性穿孔治療中的應用。方法 回顧分析收治的消化性潰瘍患者76例的臨床資料，并對治療情況進行對照、分析、總結。結果 穿孔修補組均康復出院，出現并發癥9例。術后隨訪均無潰瘍復發。行胃大部切除術組并發癥13例，死亡2例。結論 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔者在損傷控制理論的指導下，采取穿孔修補術結合術后系統抗潰瘍治療，效果確切可靠，復發率低，符合時代潮流，是當前治療本病的合理選擇。

[關鍵詞] 損傷控制;胃、十二指腸潰瘍;急性穿孔

[中圖分類號] R573.1[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-158-02

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是普外科最常見的急腹癥之一，治療以手術療法為主，但其術式選擇歷經演變，至今仍存有爭議。在我國，胃大部切除術曾作為治療胃及十二指腸潰瘍及其穿孔的主要術式而被普遍采用，但其操作復雜、手術時間長、損傷大，手術的危險性較高，并發癥多，術中的臨機決策難以把握。20世紀末期，損傷控制性手術理念的提出與發展以及強效抑酸藥物的輔助應用，使得以簡化的手術方式治愈潰瘍成為可能，也為本病的術式選擇提供了強有力的支持。筆者收集了1998年5月~2009年9月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者76例，現總結分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

76 例中，男性63例，女性13例;年齡17～78歲。穿孔時間:6h內13例，8～24h 49例，>24h 12例。72h以上2 例。穿孔部位:十二指腸球前壁56例，胃竇前壁17例，后壁3例;穿孔直徑:<1cm 60 例，1～2cm 13例，>2cm 3例。既往有胃痛史62例，發病前有飲酒、過量飲食13例，并存有冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等內科疾病者16例，術前有休克癥狀者11例。術前均行腹部立位X線檢查，發現膈下游離氣體60例。

1.2治療方法

行單純穿孔修補55例，行胃大部切除術的21例(畢Ⅰ式9例，畢Ⅱ式12例);修補術者術后予制酸、抗幽門螺桿菌、黏膜保護劑藥物治療1～2個月。

1.3統計學方法

應用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

行穿孔修補組均康復出院，術后出現并發癥9例，其中肺部感染 2例，切口感染6例，粘連性腸梗阻1例。胃切除者術后并發癥13例，其中肺部感染3例，切口感染5例，粘連性腸梗阻2例，傾倒綜合征1例，術后出血2例，死亡2例，死亡原因為術后并發十二指腸殘端瘺、感染性休克。行修補術者有共有49例獲得隨訪，于治療后1~6個月行鋇餐或胃鏡檢查，未見潰瘍復發。

兩組術后肛門排氣時間、排便時間、住院天數、并發癥發生率、死亡率等方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3討論

胃、十二指腸潰瘍穿孔手術方法主要有3種，穿孔修補術、迷走神經切斷術和胃大部切除術[1]，這三種手術方法各有優缺點。按照傳統的治療模式，為避免再次手術以及同時治愈引起穿孔的原發病—消化性潰瘍，多采用胃大部切除術。胃大部切除術是一個操作繁瑣的復雜手術，一般手術時間2.5h以上，且并發癥較多，據文獻報道有20余種，病人的消化、營養均受到較大的影響和損失。尤其在廣泛腹膜炎的危急情況下，患者往往存在較重的生理功能、機體代謝和內環境的紊亂，進行復雜、長時間的徹底性手術，在急癥情況下危險較大。隨著對潰瘍發生機制的再認識，強效抑酸劑以及根除幽門螺桿菌在治療潰瘍中應用，使得傳統所謂“徹底”性胃大部切除術的觀念逐漸淡出人們的視野。近10年隨著損傷控制理念在外科的應用，使得穿孔修補術在潰瘍穿孔的治療中的合理性日益突出，其快捷、簡便、低創傷、恢復快、并發癥少的特點十分符合現代外科的發展方向，受到醫患雙方共同的歡迎。

損傷控制作為一門外科技術，自創用以來在嚴重創傷的救治中得到了廣泛應用，挽救了無數病人的生命。近年國際上越來越多地將其應用在非創傷性嚴重腹部外科病人的處理上，國內吳鋼等于2006年報道將損傷控制理念應用于急性膽管炎的治療[2]，取得了較為滿意的臨床效果。在損傷控制性外科看來，嚴重感染、創傷、重危急腹癥患者常常存在脫水、休克、血流動力學紊亂，酸中毒、凝血功能失常等內環境異常，易發生多器官功能不全綜合征，在這種情況下進行徹底的決定性手術將給患者造成十分嚴重的二次打擊，其影響極有可能是致命性的，會進一步加重內環境的紊亂與失衡，不利于患者急性反應期的安全過渡，甚至危及患者生命。為提高嚴重創傷及其他危重病患搶救的成功率，應當根據病情或損傷的嚴重程度和病人的承受能力，采用分期治療的方式。初次的緊急處理以搶救生命、穩定生命體征為目的，要采用最簡單有效的手段，以最大限度地減少對機體的刺激與擾動、減輕進一步加重的損害，待病情穩定后再進行二期的決定性治療或手術，因此損傷控制又稱為分期剖腹術。

胃、十二指腸穿孔治療的關鍵在于盡早恢復消化道的連續性，清除腹腔污染，控制胃腸內容物外漏，而治愈潰瘍則屬遠期的對因治療，并非當前需要緊急解決的主要矛盾。因此治療方法以簡單有效為原則，以盡快緩解腹膜炎癥狀、避免不可逆轉的休克為目的，盡量不做操作復雜的徹底性手術。穿孔修補術操作十分簡單，僅需5~10min即可完成對穿孔部位的處理，進一步的腹腔沖洗可清除腹腔內的污染物，只要修補可靠，一般不需要放置腹腔引流物，可以使手術的損傷最低，并發癥降至最少。穿孔修補術對嚴重腹膜炎及其一系列并發癥的治療作用是肯定的[3]，但術后潰瘍依然存在。過去藥物治療潰瘍愈合率低、復發率高，因而不得已采用徹底性的手術療法。近20年由于強效酸藥物H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑的應用以及根除幽門螺桿菌在治療潰瘍中作用的闡明，使得潰瘍治愈率已達90%以上，復發率從80%下降至20%，因而在臨床治療中，穿孔修補術已經逐漸取代胃大部切除術，成為治療本病的主流術式。穿孔修補術的適應證較寬，凡未經正規治療的潰瘍穿孔、無幽門梗阻、無惡變者均可施行。對于治療后極少數復發或并發幽門梗阻、癌變等情況的，可二期施行徹底性手術，亦可降低手術風險，提高手術的徹底性。

綜上所述，在胃十二指腸潰瘍穿孔的治療中采用穿孔修補術符合損傷控制理念的要求，輔助術后系統的內科治療，能夠最大限度地保存胃的容積和功能、降低復發率，是目前治療本病的合理選擇[4]。

[參考文獻]

[1] 吳在德 吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京:人民衛生出版社，2008:428.

[2] 吳鋼，殷寶兵，陳進宏，等. 損傷控制在急性膽囊炎治療中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2006，18:208-210.

[3] 鄧光，周俊強，胡東升，等. 消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇[J]. 中國醫療前沿，2008，18(3):58.

[4] 李春來，楊衛軍，黃志剛，等. 消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇[J]. 腹部外科，2008，21(2):104-105.

(收稿日期:2009-11-18)