羥基磷灰石修補顱骨缺損36例治療體會

[摘要] 目的 為顱骨缺損修補成形術(shù)提供一種治療參考。方法 回顧性分析36例使用數(shù)字化塑形加網(wǎng)增強羥基磷灰石行顱骨缺損修補成形術(shù)的臨床資料。結(jié)果 36例Ⅰ期愈合35例，羥基延期愈合1例。無頭皮下積液、積血，無感染，無材料外露、元植片破裂。結(jié)論 數(shù)字化塑形加網(wǎng)增強羥基磷灰石是一種有較高使用價值的顱骨缺損修補成形材料。

[關(guān)鍵詞] 數(shù)字化塑形;加網(wǎng)增強;羥基磷灰石;顱骨缺損;修補成形術(shù)

[中圖分類號] R651.1[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-129-02

顱骨缺損修補成形術(shù)在各級醫(yī)院均已普及，所用修補材料種類繁多，尋找一種性能、價格均較理想的材料很有必要。現(xiàn)通過分析我科2006年11月～2009年11月期間以數(shù)字化塑形加網(wǎng)增強羥基磷灰石修補顱骨缺損36例資料為大家選擇顱骨修補材料及合理治療提供一種參考。

1臨床資料

1.1一般資料

36例患者均為外傷致顱骨骨折、顱內(nèi)血腫行去骨瓣減壓術(shù)的病人。男性29例，女性7例;年齡16～55歲，平均32歲;顱骨缺損面積3cm×3cm～12cm×15cm，平均6cm×7cm。手術(shù)時間3月內(nèi)14例，3～6個月15例，6個月～1年6例，1年后1例。

1.2臨床表現(xiàn)

多數(shù)合并有頭昏、頭痛，局部觸痛，易激怒，焦躁不安;病人對缺損區(qū)的搏動、膨隆、塌陷存在不同程度的恐懼;患者自制力差、注意力不集中和記憶下降、憂郁、疲倦、寡言及自卑。部分病人(年輕患者居多)缺乏安全感并要求整形。

1.3手術(shù)方法

全部患者均為Ⅱ期手術(shù)。使用數(shù)字化塑形加網(wǎng)增強羥基磷灰石補片，鑲嵌法修補，腦積水合并顱高壓者修補前行腦室-腹腔分流術(shù)。具體如下。

全麻下施術(shù)。沿原切口瘢痕帽狀腱膜下注射生理鹽水后切開，自帽狀鍵膜下分離，在骨缺損的邊緣上將硬腦膜剝開，顯露骨缺損緣。將消毒好的補片與顱骨固定。對于瘢痕較多，不易剝離者我們采用顱骨鎖3點固定;對剝離容易者在顱骨相對應(yīng)處用克氏針鉆孔，雙10號絲線固定。如果顱骨缺損大、硬腦膜下陷明顯者，在固定補片前預(yù)留硬腦膜懸吊線，顱骨補片固定牢固后將預(yù)留線打結(jié)于補片網(wǎng)孔上。頭皮下置橡皮管引流，縫合帽狀腱膜及皮膚。

2結(jié)果

36例患者Ⅰ期愈合35例，1例因保護不當，睡眠時切口蹭開，使用酒精紗布外敷，延期愈合。3例原有腦積液、腦膨出患者經(jīng)使用甘露醇1周后疼痛消失。以傷口甲類愈合，無頭皮下積液、積血，修補植片穩(wěn)定無松動，外形美觀為出院標準[1]。35例2周之內(nèi)出院，1例第3周出院。

3討論

顱骨缺損由于減壓區(qū)局部的壓力減低可出現(xiàn)兩種情況:(1)腦脊液因受壓力差的影響而在減壓區(qū)積聚形成假性囊腫;(2)腦組織向減壓區(qū)移位。這兩大因素構(gòu)成向骨窗膨出的推力而形成腦膨出，嚴重者可因腦組織在骨窗發(fā)生嵌頓而壞死、軟化，影響腦的功能[2]。患側(cè)的腦血流速度減慢，缺損區(qū)域重建的微循環(huán)重度異常致微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦組織與血液之間的物質(zhì)交換和新陳代謝，不利于腦組織恢復(fù)，出現(xiàn)顱骨缺損后遺癥，誘發(fā)癲癇[3]。因此，在顱內(nèi)壓恢復(fù)正常之后應(yīng)及時行顱骨修補成形術(shù)。我科14例在缺損3個月內(nèi)施行手術(shù)，2例腦積水合并顱高壓者缺損3個月后同時行腦室腹腔分流術(shù)，均獲滿意效果。

數(shù)字化塑形技術(shù)能以健側(cè)為參照，將患者缺損區(qū)原有骨性標志如眉弓、額結(jié)節(jié)、頂結(jié)節(jié)較好的成形，凸度與健側(cè)基本一致。即使是雙側(cè)顱骨缺損也能依正常人的一般參數(shù)在電腦中虛擬設(shè)計出較滿意的外形。這在目前人們對顱骨修補術(shù)美容化要求日益增強的情況下尤為重要。在塑形前要對患者首次手術(shù)有一個詳細了解，如術(shù)前顳窩區(qū)是否飽滿，首次手術(shù)硬腦膜是否切開減張，顳肌是否在首次手術(shù)中做硬腦膜減張縫合的修補材料。若顳肌做修補材料應(yīng)行顳肌上植入，顳窩飽滿可在塑形中適當忽略顳窩處的缺損，這樣鑲嵌法植入時不易損傷顳肌，也可節(jié)約植入材料，減少費用。現(xiàn)今螺旋CT在各級醫(yī)院均已普及，均可做到1～2mm薄層掃描病人顱骨缺損部位，數(shù)據(jù)在Dicom格式下保存。因此行數(shù)字化塑形不增加醫(yī)院投入，對各級醫(yī)院均有可行性、必要性。

羥基磷灰石為牙齒、骨骼中的正常成分，可以用碳酸鈣、磷酸鈣人工合成，原料簡單，成本低廉。自70年代進入臨床以來，以其優(yōu)良的生物相容性，可與骨組織發(fā)生化學性結(jié)合，可微弱促進骨生成等特性，在臨床上受到廣泛應(yīng)用。術(shù)后4周內(nèi)能與骨界面自體骨緊密結(jié)合并在此后短時間內(nèi)逐漸被新生骨所取代。因其不易塑形，質(zhì)脆而限制了應(yīng)用。數(shù)字化塑形加網(wǎng)增強羥基磷灰石補片克服了這些缺點，保留了羥基磷灰石組織相容性好，化學穩(wěn)定，機械強度大，有骨傳導(dǎo)性的優(yōu)點。

顱骨缺損修補成形術(shù)手術(shù)操作雖不復(fù)雜，但由于是Ⅱ期手術(shù)，瘢痕較多，且有植入物，許多具體操作注意不到可導(dǎo)致嚴重后果，如感染、皮下積液、積血，補片外露等，我們的體會是:(1)參與手術(shù)人員以2~3人為宜，人員太多增加感染機會。(2)術(shù)中沖洗次數(shù)不要太多，即使是使用抗菌藥物沖洗也可增加感染機會[4]，我們在顱骨補片固定牢固后使用雙氧水、生理鹽水，含慶大霉素的生理鹽水各沖洗一次，也能達到止血、凈化術(shù)區(qū)的目的。(3)剝離硬膜，顱骨鉆孔不方便時可使用顱骨鎖固定補片，減少剝離硬膜導(dǎo)致硬膜破裂、滲血的發(fā)生，還可簡化操作。(4)引流管留置時間不宜太長，太長則增加感染機會、使引流管口不易愈合。我們選用普通橡皮管，一端中間剪開，成兩半片，將兩半片分別留3cm、5cm長，兩半片全部置于帽狀腱膜下，留預(yù)置線，術(shù)后第2天拔除引流管，未出現(xiàn)積血、積液，無引流管口不愈合。

綜上所述，數(shù)字化塑形加網(wǎng)增強羥基磷灰石集合了數(shù)字化技術(shù)、材料組織學優(yōu)勢，是一種具有來源方便、價格低廉、組織反應(yīng)小、無毒性、化學性質(zhì)穩(wěn)定、不導(dǎo)熱、不導(dǎo)電、比重小、有足夠機械強度且不影響術(shù)后CT、MR檢查的良好材料。術(shù)中、術(shù)后遵循無菌原則，減少損傷，合理引流，可提高手術(shù)成功率。

[參考文獻]

[1] 何生玲，潘淳，譚德瑜. 顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損30例臨床分析[J]. 右江醫(yī)學，2009，37(1):82-83.

[2] 雷霆，胡文安. 急性顱腦損傷的外科治療基本原則[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(1):5-6.

[3] 羅新名，焦秋云，劉正義，等. 顱骨缺損狀態(tài)下區(qū)域血流速度變化[J]. 微循環(huán)學雜志，2002，12(3):12-13.

[4] 趙繼宗. 神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M]. 北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:54-59.

(收稿日期:2009-12-09)