釘棒內固定(A-F)在胸腰椎骨折的臨床應用

[摘要] 目的 通過對脊柱骨折的減壓、良好復位、釘棒系統穩定的內固定，探討對患者臨床治療、康復及良好預后的意義。方法 對于脊柱骨折并神經損傷、椎管狹窄、嚴重骨折合并神經損傷、全癱不全癱的病人，行椎管減壓、釘棒系統內固定。結果39例患者術后獲6～24個月(平均18個月)隨訪，術后壓迫脊髓的骨塊完全切除，傷椎椎體前、后緣高度明顯恢復，Cobb角得到良好糾正，19例不完全神經損傷術后脊髓神經功能有1～2級的恢復。7例完全性神經損傷患者中3例無改善，2例神經功能由A級恢復至C級，2例由A級恢復至D級。結論 釘棒系統內固定對胸腰椎壓縮性骨折，并有骨塊突入椎管內壓迫脊髓，爆裂骨折合并脊髓損傷不全癱病人有穩定的固定作用，后期康復好，對合并完全性癱瘓的患者后期護理、恢復及減少并發癥、延長患者生命有重要的臨床意義。

[關鍵詞] 釘棒內固定(A-F);胸腰椎骨折

[中圖分類號] R683.1[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-130-02

胸腰椎骨折通常是由屈曲、軸向壓縮、旋轉和剪力等綜合暴力所致，由于骨折或(和)脫位造成神經通道的占位，產生不全癱或全癱，在治療中，需要對脊柱三維空間的解剖關系正確復位，重建脊柱穩定和平衡，Denis(1983)認為脊柱的穩定性需要依賴中柱的完整[1]，而經椎弓根釘棒內固定(A-F)系統通過椎弓根螺釘貫穿脊柱的三柱，能夠穩定脊柱三柱復合結構而提供堅強內固定，獲得三維穩定。通過脊髓徹底減壓，使脊髓損傷漸趨恢復，使癱瘓獲得完全恢復或部分恢復，終止脊髓損傷進行性病理改變的進展，進而功能恢復[1]。我科自2005年7月～2009年6月對39例胸腰椎骨折合并早期脊髓損傷的病人行后路椎板減壓椎弓根螺釘內固定，取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2005年7月～2009年6月對39例胸腰椎骨折合并早期脊髓損傷的病人行后路椎板減壓椎弓根螺釘內固定;本組病人均為住院病人，男性22例，女性17例;年齡為17～64歲，平均38.7歲;均為新鮮損傷，其中胸6～7椎1例，胸12～腰1椎21例，腰1～腰5椎17例;致傷原因:交通傷16例，重物砸傷2例，高處墜落或落入深溝內21例。脊椎損傷類型為屈曲型骨折32例，爆裂骨折7例。腰1平面以上26例中全癱7例，不全癱19例。按ASIA脊髓神經功能障礙分級標準:A級7例，B級3例，C級3例，D級5例，E級21例。

1.2手術方法

1.2.1麻醉患者氣管內麻或硬外麻醉，留置導尿管。俯臥位，以骨折節段為中心行后正中切口顯露擬切除椎板的棘突，分離兩側肌肉顯露椎板及關節突、橫突。并將需要植入椎弓根螺釘的椎體上下方各一個椎體顯露出來，以便于定位椎體和安裝器械。

1.2.2置釘椎弓根螺釘的定位及鉆孔:胸椎:選擇緊貼上關節突邊緣下方橫突基底部向內3mm處為進釘點，其釘道與矢狀面呈7°～10°夾角，并與終板成10°～20°夾角，胸腰段椎體，釘道與矢狀面呈5°～10°夾角，并與終板平行。腰椎選擇需要植入椎弓根螺釘的椎體上關節突外緣縱向切線與橫突水平中線之交點為進釘點，釘道與矢狀面呈5°～15°夾角，并與終板平行。第1骶椎;進釘點位于骶1上關節突下緣旁開10mm，垂直向下5mm處，釘道與矢狀面呈10°～20°夾角，并盡量指向骶骨胛前角。用咬骨鉗咬除進釘點周圍的骨嵴，暴露進釘點的皮質下松質骨，用開孔錐在進釘點打出釘孔，用打孔器錐出椎弓根釘道，打孔深度應根據X線片估計，以克氏針置入釘道內，C臂透視確定進釘深度，探測釘道周壁，確認在骨質內，未穿透椎弓根，且置釘過程中無脊髓神經刺激征象。置釘后經透視確認螺釘長度為進釘點至椎體前緣皮質距離為80%～90%，確定椎弓根螺釘打入的方向滿意[2]。

1.2.3減壓行全椎板切除術，去除黃韌帶并擴大側隱窩及神經根管予以徹底減壓;對于椎板骨折下陷的切除操作，自骨折椎板的下位椎板正常處開始用咬骨鉗至椎板下緣向上咬除，顯露黃韌帶、硬膜，向上至骨折下陷處，先水平插入神經剝離子分離硬膜，將下陷的骨折塊托起后，再以槍狀咬骨鉗咬除，可避免增加對脊髓的損傷[1]。

a)松解:牽開硬膜囊和相應的神經根，顯露前方碎裂的椎間盤組織，盡量去除椎間盤組織和后縱韌帶。

b)復位撐開:按照固定節段的長度選擇合適連接棒，將連接棒兩端套于椎弓根螺釘的釘尾，并用壓棒鉗將連接棒壓緊并旋入螺母，用撐開壓縮裝置進行加壓或撐開，達滿意效果后，最終擰緊壓緊螺母。選擇合適長度的橫向連接裝置，擰緊中置連接螺母。根據需要給予自體骨移植，行椎板上、關節突或橫突間植骨融合。在X線嚴密監視下固定，影像增強確定椎體恢復正常高度，并確定釘棒系統連接穩固。以冷生理鹽水沖洗清除創腔內的碎骨屑及軟組織片，特別注意避免遺留黃韌帶碎塊，骨腔有滲血者可置入明膠海綿止血[1]。

c)檢查脊髓:當脊髓得到徹底減壓后，觸按脊髓傷段是否腫脹變異，對嚴重腫脹者及脊髓囊腫患者，則切開硬膜引流出積血及囊腔壞死物質，對馬尾斷裂行縫接，以無損傷神經縫合線縫合軟膜[1]。

1.2.4閉合切口檢視切口內無活動性出血，清點器械紗布無誤，置引流管一根，縫合筋膜、皮膚，敷料覆蓋，包扎。

1.2.5術后處理常規使用有效抗生素，靜脈使用地塞米松10～20mg，4～5d，克服脊髓腫脹。全癱和不全癱患者，靜脈應用彌可保、胞二磷膽堿，肌注VitB1、VitB12營養神經治療。術后臥床8周。

2結果

本組39例患者，感覺運動肌力完全恢復正常28例，部分恢復8例，無明顯恢復3例，平均隨訪18個月，優良率92.3%，9～12個月取出釘-棒系統，釘-棒位置及形態與術后X光片相同，斷釘8根。對于胸6、7椎粉碎性骨折、不全癱患者，通過術前CT檢查，詳細了解骨折情況，徹底椎管減壓，A-F釘內固定，術后X光復查示復位好(圖1)。對于腰1椎體壓縮性骨折、雙下肢不全癱患者術前CT片可見骨折塊突入椎管內，通過減壓，并將后突骨塊向前復位，徹底解除脊髓神經壓迫。A-F釘內固定，術后X光復查示復位好(圖2)。

3討論

在脊柱損傷中，胸腰椎是最常見的受傷部位，胸腰椎壓縮或暴裂骨折時，骨塊常突入椎管壓迫脊髓或神經，嚴重者直接切斷脊髓、神經。解除脊髓的壓迫、恢復椎管內徑并重建脊柱穩定性是胸腰骨折治療的原則[3]。胸腰椎骨折的治療目前主要有前路減壓內固定和后路椎弓根螺釘內固定兩種術式，本組病患通過后路椎弓根螺釘內固定，利用A-F釘的后方加壓、撐開、去旋轉、三維矯形的優點，達到穩定固定。所有操作全部在后方直視下進行，有配套的安裝工具，操作簡便，安全有效[4]。結合椎板減壓，解除來自脊髓神經后方的卡壓，摘出碎裂的間盤、髓核組織，并將脊髓神經前方骨塊復位(若傷椎高度已恢復，椎體無骨塊后凸壓迫，則不需此操作)，解除脊髓神經前方壓迫，達到徹底減壓，相對于前路手術技術要求高，操作復雜，難度高，創傷大，患者更易于接受。

本組通過釘棒內固定系統(A-F)治療39例胸腰椎骨折患者，兩例術中見脊髓完全橫斷，脊髓完全散裂于碎骨之間，1例馬尾神經斷裂，行縫合。39例患者感覺運動肌力完全恢復正常28例，部分恢復8例，無明顯恢復3例，術后獲6～24個月(平均18個月)隨訪，按Chareles臨床效果評定標準評定，優28例，良6例，可2例，差3例，優良率92.3%。Cobb得到良好的糾正，神經恢復較理想，術后ASTA評分較術前明顯改善。

[參考文獻]

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[2] 榮國威. 骨科內固定[M]. 北京:人民衛生出版社，1995:460-461.

[3] 周健，李永華，張富國. Z-plate 鋼板治療胸腰椎暴裂性骨折[J]. 骨與關節損傷雜志，2003，18:260-261.

[4] 殷圣銀，陳仁春. 通用型脊柱內固定系統(GSS)治療胸腰椎骨折16例[J]. 解剖與臨床，2005，10:229-230.

(收稿日期:2009-11-23)