醫療衛生事業體制相關問題的探究

我國于1985年開始醫療改革，已經走過了25年的時間。在這25年中，我國的醫療衛生事業取得了較大成就，在傳染病防控、醫療衛生設施建設等方面取得了巨大進步。但同時，以市場化為基礎的醫療改革造成了醫療衛生事業公益性的下降，對公平性也造成了極大影響，以致出現了廣大人民群眾“看病難、看病貴”的不和諧現象，嚴重阻礙了我國醫療衛生事業的發展。

一、以藥養醫體制之困

(一)以藥養醫的出現

醫療改革自實行市場化以來，我國政府對醫院的投入遠遠不足，而政府投入的大部分又流入到大型的公立醫院，如各大城市的三甲醫院等。這種情況導致了我國大部分醫院經費不足、設備陳舊、運營困難等諸多問題。當醫院的生存環境出現危機、發展受阻時，將醫院的運作成本轉移到廣大人民群眾身上成了它們必然的選擇。以藥養醫這種現象逐步出現，逐漸演變成為一種體制，在此種體制下大處方盛行，“天價醫療費”、“看病貴”等現象呈逐步加重趨勢。藥品價格虛高不下、2009醫改推行速度緩慢、全民醫療缺失等問題的存在導致以藥養醫仍占據了相當一部分市場。

(二)“以藥養醫”體制存在的原因分析

財政支持力度小。由于政府對醫院的支持力度不足以維持醫院的正常運作，醫院被迫另辟蹊徑。將自身成本轉移到了廣大的人民群眾身上，收取高額檢查費、醫藥費，還有甚者收取服務費等。這一方面加重了廣大人民群眾的經濟負擔，另一方面也損害了醫院的自身形象。

部分醫生職業道德素質的滑坡。在西方發達國家，醫生是讓人十分尊敬的職業，屬于高收入群體。反觀我國，醫生的工資水平普遍不高，這也導致了相當一部分醫生去尋找更多的額外收入。在這一過程中，某些醫生的職業道德出現滑坡，開大處方、收取紅包等嚴重損害了醫生的形象。

藥品銷售的各個環節缺乏有效監督。藥品在銷售過程中醫藥公司、總經銷、代理商、醫院、醫生等構成了利益集團。通過這些中間環節，藥品價格一路攀升，上漲10-20倍，多則上漲達50倍之巨。政府、媒體、廣大公眾與非贏利組織等對此都缺乏行之有效的監督。構成利益集團的這些群體在利益博弈的過程中都具有較強的隱蔽性，這增加了監督的難度與效力；對該條利益鏈的監督法律上出現空白，也給了這些人可乘之機。

二、醫療衛生事業公平性下降

醫療公平性是指健康是基本人權，即每個公民無論其年齡、性別、種族、地域、地位的差別都享有接受基本醫療衛生服務的權利。

目前我國所面臨的現實是醫療衛生事業公平性的下降。首先，醫療資源分布極不均衡，優勢的醫療資源多集中于一些大城市、特大城市，如大量的專業醫療人員、高端的醫療設備等集中在一些大城市的三甲醫院中；而相對于廣大的農村地區，有限的醫療資源很難滿足人民群眾日益增長的衛生、保健等方面的需求，這背離了醫療衛生事業公平性的特征。其次在對待“人”的公平性上，這種公平性主要表現在人的地位上。前不久，播音員羅京去世了，其主治醫師這樣說，“那么一個好人，一個擁有那么強的專業能力的人，如果能在我們手上把他救活了，能夠繼續從事他熱愛的事業，那是多好的事情”。從這段話中，讓我們看到了“國嘴”的價值，但如果將羅京換成一個普通老百姓，醫生還會去這么做嗎?公共管理思想的基本內涵有主權在民、天賦人權等，一個成熟的公民社會具有的明顯特征就是民主平等，這同時也是我們構建社會主義和諧社會的題中之義。再次，地域性的差異也是其中一個重要方面。東西部之間發展水平的不一致相應造成了醫療衛生事業的不公平性。

改革開放帶給了人們思想的解放，但同時，拜金主義、官本位思想、政府監管引導不力等因素造成了人們對社會身份地位的過分注重。這些觀念引人醫療衛生事業當中，必然會對公平性產生沖擊。

三、醫療公益性的淡薄

醫療衛生事業是一項公益事業，是為廣大人民群眾服務的，提供的醫療服務具有較強的正外部性，屬于公共產品。

隨著我國改革開放的逐步推行，醫療市場化速度加快，醫療的公益性逐步降低，目前已經十分淡薄。我國的公立醫院，其出資人是政府，沒有追逐利潤的動機，所以它希望得到人民的認可。廣大職工則不同，他們作為社會人有這種趨利性和規避風險的需要，要求個人利益最大化，這就造成醫院收費的不透明，加之政府對其投入少、支持力度小，自謀生路、以藥養醫等成為其必然選擇，這是造成廣大人民群眾看病貴的重要原因之一。近些年，不斷曝出的“不給錢、不救治”的惡劣事件，凸現了某些醫院公益性的喪失和麻木不仁的形象，這更加劇了醫患關系的緊張，造成了社會的不和諧。

我們在經歷了30多年的改革開放和25年的醫療改革之后，發現醫療這一公益性事業竟成了激化社會矛盾的因素之一，屢遭人民群眾的詬病。尤其是在廣大的農村地區，醫療公益性下降的趨勢更快；收費過高，致使一部分人因病致貧，因病返貧，這也背離了社會主義的本質和宗旨。

四、解決以藥養醫。提高醫療衛生事業公平性和公益性的建議

(一)妥善解決以藥養醫

“高薪養醫”。在西方國家，醫生屬于高收入群體，社會地位比較高。而在我國則不同，醫生這一職業沒有上升到一定的社會高度，獲得社會的認同感不足。醫生本身的生活也要維系，他們的工資水平相對較低。在這種情況下，“高薪養醫”成為必然選擇，這樣一方面使醫生的工資或福利得到滿足，消除醫生開大處方的根源；另一方面又可減輕廣大人民群眾的醫藥負擔。

提高醫生的職業道德。救死扶傷是白衣天使的職責，但在我國目前的醫療行業中，部分醫生的職業道德出現了滑坡。當前情況下，我們必須通過各種途徑來提高醫生的職業道德，如加強教育、加強監管力度、加強社會輿論監督等。

國家基本的藥物指導價格機制同步深化推行。從目前我國的情況來看，基本藥物由于價格低、利潤空間小，一些廠家生產很少，甚至不生產，造成了高價藥沖擊基本藥物的局面。政府要針對這種情況嚴厲打擊、絕不手軟。

成立專門藥品管理委員會。各公立醫院藥品由此委員會統一配送，在價格上由委員會給予補貼，使醫院降低藥品價格，這種方式十分適用于廣大農村地區。藥品價格下降，人民才能真正感受到實惠，才能將更多的資金用于消費中去。藥品管理委員會直接向生產廠家購買藥品，然后配送到公立醫院，省去中間環節。針對權力尋租和腐敗更要有健全和長效的打擊機制，加強內部和外部監督，不斷加強民主法治建設。

(二)提高醫療衛生事業公平性

優化醫療資源配置。加大我國中西部地區醫療衛生事業的發展，人才培養上要留得住優秀的醫療人員，創造良好、寬松的環境；加大對貧困山區的扶持力度，資金、設備、人員要配套；合理使用優勢的醫療資源，提高優勢資源的使用效率；不斷加強溝通與協調，使各地的醫療人員都有獲得先進經驗的機會，以便更好地服務于廣大人民群眾。

轉變思想觀念，樹立平等意識。政府官員切實轉變思想觀念，樹立服務意識和平等意識；廣大醫生在對待患者時要具有平等意識，公平對待患者；政府更要引導人民樹立起平等的思想，促進人民權利意識的提高。

從制度上保障公平。不能僅僅將醫療的公平性停留在書面或會議上，要通過明確的法律制度將其推行開來，如加強立法工作，加強對操作不公平的懲處機制的建設，促進操作環節公平性監督機制的建設，形成醫院、政府、公民、輿論四位一體的公平建設體制，在此體制中政府要發揮主導作用。

堅持推動新農合建設。針對醫療衛生事業城鄉差距日益拉大的現實，要逐步縮小這種差距。不斷深化農村的合作醫療，擴大覆蓋范圍，要保證農村人口的就醫條件，優勢醫療資源向農村傾斜，專業醫療人員向農村部分轉移，惠及更多的農村地區，讓廣大人民群眾都能夠享受到新農合的成果。

(三)提高醫院公益性

創辦節約型醫院。堅持這種節約型醫院的公益性質，不斷推動節約型醫院的發展，尤其是在廣大的農村地區更要加以推廣，讓人民群眾真正感受到公益的含義，這種節約型醫院要具有收費低、藥價低、真正服務于廣大人民群眾的特點，這種醫院的市場化程度要更低一些，公益性要更強一些，政府的監管力度要更大一些。

創辦惠民醫院。這種醫院屬于政府醫院，由中央政府和地方政府共同出資，無償提供。這種醫院的服務對象主要是那些沒有收入來源、家庭特別貧困的人員，如城市無業人員、農村特困人口等，防止一部分家庭因病致貧、因病返貧，提高醫療的公益性。

通過以上措施來推動我國醫療衛生事業的發展，逐步解決上述問題，為我國醫療事業進一步完善打下基礎。雖然我國醫療事業面臨諸多問題，只要我們堅持醫療事業的公益性質，妥善處理公平與效率的關系，逐步協調、解決各種矛盾，我國醫療事業一定會取得較大發展。