基于滿意度視角的欠發達地區農村新型合作醫療績效分析

摘 要:借鑒美國顧客滿意度指數模型（ACSI）在政府和公共部門的使用，以滿意度為視角，分析了欠發達地區農村新型合作醫療實施情況，發現欠發達地區農牧民對農村新型合作醫療的滿意度是比較高的，提出進一步完善農村三級醫療衛生服務體系、加強對定點醫療機構監管等提升新農合制度績效的措施。

關鍵詞：新型農村合作醫療 滿意度 欠發達地區 績效

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A文章編碼：1008-6938（2010）02-082-03

Base on Satisfaction the NCMC Performance Assessment with Less—developed Areas

——An Example of Gansu

Bao Guoxian Gao Xuan (School of Management， Lanzhou University， Lanzhou， Gansu， 730000)

Abstract：Based on the reference model of American Customer Satisfaction Index (ACSI)， using government and public sector. In view of satisfaction， analysis the less developed rural areas the NCMC implementation， we found the less developed areas of rural NCMC Satisfaction is relatively high， affecting the performance of the NCMC .To improve the rural three-tier health care system and strength the NCMC and enhance supervision measures.

Key Words：NCMC；satisfaction；less-developed areas；performance

CLC number：R197.1 Document code：AArticle ID：1008-6938（2010）02-082-03

1 問題的提出與文獻回顧

醫療改革問題已經成為目前社會各界普遍關心的話題，對于欠發達地區，農村醫療保障機制的完善就顯得更為重要。新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是國家為解決三農問題而作出的一項重大決策，這項制度在欠發達地區實施的績效如何呢？蘭州大學“欠發達地區新型農村合作醫療制度與政策研究”課題組就此進行了問卷及訪談調查，選擇甘肅省作為欠發達地區的典型調查樣本，抽樣選取甘肅省的8個市（州）、16個縣、48個鄉鎮、144個行政村，發放問卷864份，回收問卷有效率為95%。在調研中我們看到，由于新農合的實施，使得農民看病難的問題有了很大程度的改善。但不可否認的是，新農合工作目前仍然存在很大的困難， 國家和地方政府大量的錢投入、農牧民的錢也投入了，但為什么醫療費用仍然沒有降下來呢？看來農村醫療衛生改善不僅僅是個投入問題，它還是一項系統性的工程，因此客觀分析甘肅省新農合實施的績效，為欠發達地區新農合政策調整提供建議，也是新農合健康持續發展的必然要求。

羅家洪等認為目前合作醫療制度中存在的主要問題還是對鄉村衛生機構總體滿意度較低、衛生服務資源匱乏和縣級醫療機構收費過高。［1 ］趙軍績等發現各級政府財政補助資金不能及時足額到位、補償標準缺乏科學性、基礎設施落后和服務水平低。［2 ］邵海亞等認為重點補助應當放在患大病住院費用上，兼顧門診費用。［3 ］從國際視角來研究中國新農合績效的成果，有世界衛生組織2004年將衛生系統績效界定為所有致力于減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平的互助共濟合作醫療的人員、機構和資源。［4 ］CarrionG.等在論述《2000年世界衛生報告》中衛生系統目標與功能的框架時，討論了合作醫療的四個主要功能:籌資、服務提供、資源產生和管理，認為合作醫療的重點是籌資。［5 ］

2 基于滿意度視角的甘肅省新農合實施的績效分析

2.1 甘肅省新農合運行現狀的調查分析

（1）新農合以保大病為主，實際上欠發達地區農村常年病患者比例高，本次入戶調查家庭中有52.6%的家庭有常年病患者，而新農合保障范圍又未將常年病患者包括在內。而威脅農民家庭的恰恰是常年病患者，在新農合制度設計中并沒有考慮這部分患者，因此新農合政策調整要關注這個現實問題。如我們在和政縣吊灘鄉入戶訪談，一位韓女士說自己有婦科病，每月藥費均在300元左右，由于沒有住院也沒有辦法報銷藥費。我們在吊灘鄉衛生院訪談時也證實了這點。

（2）未參加新農合的主要原因。未參加新農合原因是身體好和無錢參加，其中身體好占36%，無錢參加占37%，而無錢參加的很多農戶表示目前以家庭賬戶形式參加，一次性交款數額太大，承受不起。這與甘肅省目前實行的統籌模式有很大關系，從2008年甘肅省開展新農合的87個縣市區來看，有76個縣市區實行福利風險型的補償模式，其中74個實行住院統籌+家庭賬戶的補償模式，占開展縣市區數的85.1%，2個實行住院統籌+門診統籌的補償模式；11個縣市區沒有設家庭賬戶，實行的是風險型的補償模式，占開展縣市區數的12.6%，其中，有5個縣市區實行的是住院統籌+門診大病補償模式，6個縣市區實行的是住院統籌的補償模式。由于各地統籌政策上的差異，造成的問題也是不盡相同的。

（3）參加新農合農戶的意愿。絕大多數農戶是自愿參與，占96.6%，而對每人每年20元的參合費用，表示可以負擔的起的農戶占94.4%，而負擔不起的部分農戶也通過其他救助政策得以參合。調查農戶中，上一年參加新農合并受益的農戶占49%，沒有受益原因中，沒有得病為主要原因，占67.4%。其中有32.6%的被調查者認為自己得了病沒有得到補償，這與各地區的新農合的補償政策有關系，各縣設置的起伏線、封頂線和補償比例都不相同，導致一些農民看病后，報銷了半天，一算帳根本不劃算，反而對新農合產生懷疑。因此從2009年開始，甘肅省的慶陽市和隴南市對政策進行了調整，對住院參合患者實行不低于30%的保底報銷。

（4）農民生病后最擔心的問題仍然是因病返貧和因病致貧。在被調查農戶中，在生病后最擔心的問題中擔心看病會變得傾家蕩產的農戶占71.3%，家庭收入水平和收入結構對農民參合有一定影響。在生病后首先選擇的醫療衛生機構問題中，選擇村衛生所和鄉鎮衛生院的農戶占到78.7%，而在對待中醫的態度一問題中，相信中醫的農戶仍占到72.6%。

2.2 甘肅省新農合實施的績效分析

針對上述調研分析，我們對甘肅省新農合實施的績效進行分析，農民作為新型農村合作醫療的需求方，其滿意度直接影響著新型農村合作醫療的可持續發展，因此我們借鑒了美國顧客滿意度指數模型（ACSI）在政府和公共部門的使用，根據新型農村合作醫療的具體情況進行改進，本文績效分析中采用參合農牧民的期望——對新農合的感知與滿意度——對新農合的忠誠（即繼續參加新農合）的分析視角。

（1）廣大農牧民對新農合預期的期望。從調查研究的分析過程可以看出，廣大農牧民對新農合預期的期望是參加新農合可以報銷一些醫藥費的人數占主導地位，達到80.4%；不用擔心生大病看不起的占到70.3%；可以提高健康意識，有病及時看占到41.1%；而政府和集體會補貼一點只占到37.5%左右。由于甘肅省處于經濟欠發達地區，農村的貧困面比較大，加上疾病的風險具有不確定性和損失的嚴重性，對欠發達地區的農牧民來說，疾病是威脅他們健康發展和生存發展的最大障礙。而農民作為理性的“經濟人”，他們參加新農合的目的就是解決看病難、看病貴和大病重病花費大的問題。

（2）廣大農牧民對新農合的感知與滿意度。

①廣大農牧民對新農合的感知。新農合開始運行已經七年多， 通過調研我們發現廣大農牧民對新農合的認知程度是比較高的，對新農合實際上是社會保障的一部分的認知率達到79.5%；參與新農合全憑個人自愿的認知率達到95.8%；新農合的資金由中央政府、地方政府及個人共同承擔的認知率達到81.2%；新農合的補償報銷比例的認知率達到79.6%。我認為主要有以下幾方面的原因：（一）許多地方政府想出了適宜本地實際的辦法，大力宣傳新農合。臨夏州利用阿訇在伊斯蘭信教群眾中威望，請他們向廣大農牧民宣傳新農合；而甘南州和肅南自治縣利用宗教節日，請喇嘛向信教群眾宣傳新農合政策，特別在夏河縣讓喇嘛在會議上宣講新農合的作用，并讓新農合受益群眾到現場領取補償費用，起到非常良好的示范作用；慶陽市和武威市則利用農民趕集的日子，散發傳單或編印的宣傳材料；隴南市和定西市通過村醫進行入戶宣傳，都取得顯著的效果，因為村醫在當地都很有威望。(二) 通過自己的親戚和鄰居方面獲取新農合的相關信息，增加對新農合的認識。定西市岷縣十里鋪鎮大溝寨村一位張大爺由于孫子住院共花費8萬元，新農合報銷、民政部門大病醫療救助共計3.5萬，再加上蘭空一位副司令員和岷縣民政局副局長各捐贈3000元，共計4.1萬元，他激動地對調查人員說：“是新農合救了我孫子的命呀！”。周圍村莊的許多農民都知道這件事，因此在2009年收繳新農合基金時，全鄉僅用了不到半個月時間就完成任務。

②廣大農牧民對新農合的滿意度。目前， 欠發達地區廣大農牧民對新農合的滿意度總體上比較高，非常滿意占到25.6%，滿意占到67%，共計92.5%。我們在入戶調查和對農戶訪談時，能夠明顯感到新農合給農牧民帶來實實在在的好處，許多農民講這是繼家庭聯產承包責任制后廣大農牧民得實惠最多的一項政策。但是不可否認的是由于新農合制度設計和執行過程中出現的困境，根據我們入戶調查和對農戶訪談的情況，以下問題影響了參合農戶的滿意度: （1）新農合報銷的手續太麻煩占到69.1%；（2）新農合報銷條件苛刻，很多病都不能報銷占到52.9%；(3) 新農合報銷的比例太低占到39.1%；（4）醫生不給開好藥（目錄限制）占到17.4%；（5）看病不自由(要到定點醫院，到市里的好醫院還要辦轉診手續)占到26.4%；(6) 醫生的服務態度差占到39.3%(特別是省、市醫院)。可見大多數農民是認同新農合制度的，由調查可知，農民對新農合制度的總體評價是好的，參合率也在逐年提高。對新農合制度的不滿意，主要原因是醫療服務價格、藥品價格上漲、地方病不能列入新農合報銷，如甘肅省河西地區農村的地方病患病率令人擔憂，高血壓及心腦血管疾病的發病率超過了正常水平，特別是高血壓的患病率遠遠高于全國平均水平。

（3）對新農合的忠誠（即繼續參加新農合）。

由于參加新農合實行的是自愿原則，因此滿意度直接導致下一個年度農戶選擇是否繼續參加新農合，上面我們分析了目前影響欠發達地區新農合滿意度的六個主要因素，隨著新農合的不斷改進，這些問題將逐步完善。通過前面的分析，我們知道在甘肅省被調查的地區對合作醫療的滿意度為92.5%，因而有98.9%的被調查農戶表示下一個年度將繼續參加新農合，說明了廣大農牧民對新農合的忠誠度是比較高的。

3 如何提升欠發達地區新農合制度的績效

3.1 引導醫療衛生資源向農村合理配置

要不斷加大對欠發達地區農村醫療衛生服務體系和公共衛生體系的轉移支付力度，更多安排資金改善縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的條件，加強公共衛生機構的投入，為農民提供安全可靠的醫療衛生保健服務。同時，積極引導社會資源投向農村醫療衛生事業，實現農村衛生資源的合理配置。加強對農村衛生人才隊伍的建設，要鼓勵高等醫學院校培養大量定向于鄉鎮、村的農村醫生，鼓勵醫學院校畢業生和城市醫療機構的離退休的醫生到農村服務。

3.2 逐步完善農村三級醫療衛生服務體系

欠發達地區農村三級醫療衛生服務網絡承擔著農村基本醫療、防疫保健、健康教育等多項基本衛生保健功能，它由縣(區)級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、村衛生室構成，主要服務對象就是廣大農牧民。農村三級醫療衛生網是農村醫療保健服務的主要提供者，因而要健全縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系，發揮農村衛生服務網絡的整體功能，從而為推進新農合制度提供優質服務和配套技術保障。

3.3 加強對定點醫療機構的監管

調查發現一些定點醫療機構出于經濟利益的考慮，在醫療費用上存在以藥養醫、輔助檢查項目過多、開大處方等誘導需求行為，甚至出現延長住院時間，小病住院，不合理用藥等問題。既造成了醫藥資源的浪費，也降低了實際的補償水平，最終損害了農牧民的利益。同時由于鄉鎮衛生院整體技術水平相對不高，政策引導力度不足，加上縣級以上醫療衛生機構沒有很好執行衛生行政部門的支農要求和新型農村合作醫療逐級轉診制度，許多群眾盲目相信大醫院等，導致許多地方新農合基金運行風險加大，隨時都有透支的危險。

3.4 規范政府財政投入，加強籌資制度建設

高績效的籌資機制是新農合制度是否具有可持續性的重要因素，籌資問題是新農合制度正常運行的前提與基礎，籌資是新農合開展的首要環節，是建立新農合的基礎條件之一。因此，要建立規范的籌資機制，以立法的形式明確各級政府的出資責任，使中央政府與地方財政的籌資成為常規性制度，作為新農合的一項穩定資金來源，促進其可持續發展。

參考文獻：

［1］羅家洪等.龍陵縣參加新型農村合作醫療農民對新農合定點醫療機構服務質量評價［J］.預防醫學論壇，2005，(6).

［2］趙軍績等.青島市新型農村合作醫療制度基金籌資機制和支付方式的實踐與評估［J］.中國初級衛生保健，2006，(2).

［3］邵海亞，竇吉有，孟國祥.銅山縣新型農村合作醫療補償效果評價［J］.南京醫科大學學報(社科版)，2006，(1).

［4］The World Health Report 2000-Health Systems: Improving Performance ［Z］.http://www.who. Int/health-systems-performance/whf 2000.Htm， 2004-02-03.

［5］CarrinG. and Davie S·P.A Frame Work for Best Practices Analysis in the Rural Cooperative Medical System of the P.R.China ［J］. Chinese Health Economies Journal， 2001， (4).

作者簡介：包國憲(1956一)，男，博導，教授，研究方向：政府績效管理和戰略管理；高選(1969一)，男，蘭州大學博士研究生，講師，研究方向:績效管理和社會政策。