廣西民族地區“新農合”保障體系建立與完善的思考

摘要:“新農合”是新醫改的基本醫療保障體系。文章通過對荔浦縣新型農村合作醫療保障體系的建立完善情況的分析，總結了其有益的經驗，即穩步實施新農合的三個機制:服務機制、管理機制、網絡建設;并根據新農合實施過程中存在的問題，提出建立和完善新農合保障體系的相應對策建議。

關鍵詞:民族地區;新型農村合作醫療;保障體系

中圖分類號: C913.7文獻標識碼: A文章編號: 1004-1494(2010)01-0101-04

收稿日期:2009-10-13

作者簡介:李繼明(1958-)，女，廣西陽朔人，中共荔浦縣委黨校高級講師，研究方向:新型農村合作醫療制度，新型農村保障體系等。

2002年10月，黨中央、國務院頒布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出了建立新型農村合作醫療制度(以下簡稱為“新農合”)的任務。新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。農民的醫療保障是整個社會保障體系中的一個主要組成部分。近年來，廣西荔浦縣高度重視“新農合”工作，從2007年開始實施，積極探索建立和完善新型農村合作醫療保障體系的路子，取得了“政府得信譽，百姓得實惠，衛生得發展”的階段性成果。總結荔浦縣發展“新農合”保障體系的有益經驗，對于探索民族地區建立和完善該制度有積極意義。

一、荔浦縣實施“新農合”保障體系概況

荔浦縣地處廣西東北部，位于桂林市南面，全縣面積1758.62平方公里，有漢、壯、苗、瑤等15個民族，總人口36.72萬人，全縣財政收入3.57億元，農業總產值25.39億元，農民人均純收入4459元。荔浦縣農業人口戶數94380戶，農業人口31萬人。荔浦縣鄉(鎮)村衛生機構的實際情況是:縣級醫院三所(縣醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院)，十三個鄉鎮衛生院，三百多個村衛生所(室)。據2008年底統計，參合農民達到28.07萬人，參合率達90.57%，全年享受補助的“新農合”農民達14.4萬人次，補助金額達1883萬元，最高報銷額為3萬元。基金使用率達86.54%，群眾受益率達56.9%，住院補償率達40%，農民群眾滿意度達96.7%，這四項指標均達到了廣西區衛生廳提出的目標要求，因此，在收繳2009年度農民參合經費工作中，農民群眾熱情高，達到93%。實現了新型農村合作醫療制度覆蓋全縣所有農業人口的目標。通過“新農合”實施，緩解了廣大農民看病難、吃藥貴的狀況，全縣各醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院的逐漸改變，提高了服務理念、服務態度、服務質量和服務水平，醫患關系得到了有效改善。

二、荔浦縣建立完善“新農合”保障體系的有益探索

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》于2009年3月17日正式發布，醫改的終極目標是:通過提高醫療工作效率，增加公平性，改善公民的健康，降低生病帶來的經濟風險。具體目標是:到2010年，爭取使參合農民的實際住院補償率平均達到50%，最高報銷額度達到農民人均純收入的6倍以上;爭取在全國一半以上的縣(市、區)開展門診統籌，使農民門診小病也能得到適當報銷，切實減輕農民群眾個人支付的醫藥費用負擔，讓廣大農民得到更多的實惠，讓農民群眾真正“看得起病”。

(一)加強縣、鄉(鎮)、村三級醫療服務體系的建設，完善服務機制

《意見》指出，進一步完善醫療服務體系，就是“堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則，建設結構合理、覆蓋城鄉的醫療服務體系”。“新農合”的實施離不開三級醫療服務體系的建設，要建立健全以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。縣級醫院作為縣城內的醫療衛生中心，主要負責基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓;鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務的常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導;村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。政府重點辦好縣級醫院，并在每個鄉鎮辦好一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，使每個行政村都有一所村衛生室，大力改善農村醫療衛生條件，提高服務質量。

荔浦縣衛生局為規范定點醫療機構的醫療行為，確保“新農合”的健康發展，制定了《荔浦縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，成立了“新農合”辦公室，與各定點醫療機構簽訂了協議書，推廣和實行了“增設窗口、限時辦理、送款上門”的服務模式。

1. 增設窗口——即在縣、鄉(鎮)各定點醫療機構增設服務窗口，農民出院時，直接到服務窗口報銷領取補助金，確保當場兌現。2007年“新農合”病人在鄉(鎮)級醫院住院人數占總報銷人數的49%，縣級占42%，縣外占9%。鄉(鎮)、縣、縣外的報帳比例分別是:70%、40%、30%，這說明農民群眾比較放心、滿意地在鄉(鎮)級醫院就醫。2007年底，在全縣農民中進行的“新農合”滿意度調查活動中，農民提出合理化建議:希望“新農合”報銷能夠在村衛生所(室)解決，真正做到“小病不出村”。2008年初，荔浦縣“新合辦”就對門診帳戶的使用和報銷進行了改革:實行參合農民的門診帳戶使用，直接由鄉村醫生墊付，完善配套措施，方便農民，深受群眾歡迎，從而擴大和提高“新農合”的受益面。

2. 限時辦理——即對在縣外就醫的農民一律到縣“新農合”辦公室報銷，補助金額在1000元以下的即時兌現，補助金額在2000元以上的限兩個工作日辦理完畢。

3. 送款上門——為方便群眾，凡補助金額在3000元以上的，由工作人員定時將補助金額送到參合患者手中。

(二)從實際出發，有的放矢，完善管理機制

建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度，是當前醫改的系統工程。而荔浦縣從實際出發，有的放矢，主要完善如下管理機制:

1. 建立穩定的籌資機制。進一步規范、完善財政補助資金撥付辦法，確保中央財政和地方財政的補助資金及時足額撥付到“新農合”基金帳戶，這是建立“新農合”保障體系的首要任務。2008年荔浦縣總籌資資金為2287.272萬元，中央和地方比例為1∶1，即中央補助金額50%，自治區補助占21%，市財政補助占6.5%，縣財政補助占10%，農民個人繳納占12.5%。基金使用率86.54%，計劃2009年留15%作風險資金，實現穩健的籌資機制。

2. 形成科學規范的補償方案。統籌補償方案是“新農合”制度的核心，要在保證基金安全的基礎上，逐步擴大受益面，提高受益水平。荔浦縣“新農合”辦于2008年初，就對全年做好詳細的基金使用預算，并對《2008年荔浦縣“新農合”補償方案》進行了調整，市、縣、鄉三級住院補償均降低了起付線，提高住院補償比例，讓群眾得到更多的補償。例如:在中西部貧困地區的白內障患者復明行動中，荔浦縣新農辦與縣民政局、縣殘聯協調，對參加“新農合”的白內障手術病人每人補助500元。2008年共補償手術病人262人，補償金額達13.1萬元，此舉既擴大了群眾受益面，又節約了“新農合”資金，減輕了農民的負擔，讓參合群眾享受到了醫療的成果。

3. 加強醫療服務和醫藥費用的監督管理。“新農合”基金運行是否安全，補償能否及時兌現，操作是否公正，是農民最關心，也最擔心的問題。為了明晰責任與權利，荔浦縣衛生局與“新農合”定點醫療機構簽訂《荔浦縣“新農合”醫療定點醫療機構服務協議書》，同時制訂八條管理措施;在“新農合”醫療用藥、藥品價格的監管上制定了《“新農合”基本用藥目錄》等三個規定，嚴格執行住院費用一日清單制，讓病人明明白白消費。縣直醫療衛生單位嚴格執行藥品招標采購，鄉鎮衛生院實行實價進藥，村衛生室的藥品由鄉鎮衛生院統一配送。每個月檢查3-5個定點醫療機構，有重點地從住院標準、診斷用藥、病歷書寫和財務制度入手，深入各定點醫療機構進行定期與不定期跟蹤檢查，及時發現和糾正個別定點醫療機構違規操作、用藥不合理、不規范等問題，確保合作醫療資金的安全運行與合理使用，2008年檢查定點醫療機構34次，抽查定點醫療機構“新農合”住院病歷380份，拒付住院醫療費單據13份，門診單據17人次，有效阻止了合作醫療資金的流失。

(三)切實提高就診、報銷工作效率、完善網絡建設

“新農合”實施以來，定點醫院門診和住院人數都大幅提高，農民群眾就診、報銷等醫療工作涉及千家萬戶，各種數據、資料十分繁雜，在初期報帳過程中，數以萬計的各類票據只能靠手工操作處理，工作量大，容易出錯，同時群眾報銷帳很不方便，更重要的是不能及時地了解各定點醫療機構的運行狀況，不能及時發現和糾正問題，造成工作效率及事后監督的效率不高。因此，加快“新農合”信息化網絡建設迫在眉睫。

荔浦縣人民政府積極關注和重視這個現實，給予極大的支持，通過招標采購了“新農合”系統管理軟件，配備了各種設施。2008年9月，荔浦縣開通了16家縣、鄉醫療機構的“新農合”住院網絡直報以及疾病預防控制中心的“新農合”慢性病網絡直報系統，率先成為桂林市第一個實現縣、鄉“新農合”住院網絡直接報銷的縣。目前，全縣實現了住院定點醫療機構所發生的“新農合”數據能夠在線適時審核和結算，達到了全縣住院定點醫療機構“新農合”管理的信息化。荔浦縣“新農合”管理辦公室通過網絡適時了解各定點醫療機構的“新農合”機關業務運行情況，全面實現荔浦縣“新農合”住院網絡直報的目標，參合農民在縣內住院定點醫療機構住院治療的，合作醫療補償部份由定點醫療機構直接墊付補償，縣、鄉(鎮)合管辦負責對定點服務醫療機構的結算資料、補償情況進行審核。

網絡報帳系統的開通，一方面方便了參合農民，使農民體會到現代化管理的公正;另一方面便于“新農合”管辦對醫療機構實行有效監管，達到了荔浦縣新型農村合作醫療工作快捷方便，高效運轉的目的，使“新農合”管理更加制度化、規范化、現代化。

三、民族地區建立完善“新農合”保障體系的思考和啟示

(一)當前廣西民族地區推廣“新農合”保障體系存在的問題

新型農村合作醫療是構成新醫改方案中“基本醫療保障體系”的一項重要制度。在現有成就的基礎上，“新農合”將走向何處?衛生部農村衛生管理局合作醫療處處長傅衛分析“新農合”制度未來走向是:要繼續鞏固發展“新農合”，讓農民得到較多的實惠，服務更加方便農民。當前主要存在以下問題:

1.防止“醫院掙了錢，農民不受益”的問題。廣西自2003年試點推廣“新農合”制度以來，越來越多參合農民的“看病貴、看病難”問題得到了緩解。但是一些“新農合”定點醫療機構有些藥存在藥價虛高、不合理檢查、過度用藥等違規行為，甚至“引導”農民在不必要的情況下進行住院治療，以致造成“醫院掙了錢，農民不受益”的現象。例如:阿奇霉素在外面藥店每盒賣7元，醫院卻要賣36元。從醫14年的網友“李新”列舉身邊的例子:一個闌尾炎手術成本約700元，如今在鄉鎮衛生院也要花3000元左右，按照當地補償50%報銷，患者仍然要掏1500元，政府投的錢并沒有真正給農民帶來實惠。

2. 防止看病的“三長一短”問題。實施“新農合”后，各定點醫院門診量和住院量都有大幅提高，隨之而來的掛號時間長、候診時間長、交費取藥時間長，診斷時間短的“三長一短”現象日益突出，影響了醫患關系和諧，使“看病難”問題較明顯。

3. 在準確“定位”醫療機構的基礎上加強監管的問題。醫療機構服務的不規范，除了管理上的缺位之外，還有制度層面的原因，即醫療機構的“定位”不清:一方面，要求醫療機構自負盈虧，自我發展;另一方面，要求它以社會責任為首位目標，讓老百姓都看得起病。這是自相矛盾的要求，這反映出財政壓力下“模糊決策”帶來的困境。

4. 資金籌集量少，保障水平低。當前合作醫療有限的政府投入及較低的農民收入和迅速增長的醫療需求之間存在較大差距，少量的農民繳費和昂貴的醫療費用及較高的發病率使“保大病”目標在很多地方實際上難以實現，一些地方合作醫療封頂線很低，難以保障農民發生大病時的醫療需求。

5. 管理成本高，縣(市)級財政壓力大。在地方衛生部門主管的新型合作醫療中，管理費用一般要占到總經費的10%以上。中央政府為防止地方政府因為財政困難擠占合作醫療資金，規定合作醫療的管理費用不能從合作醫療資金中提取。這樣一來，合作醫療制度運行的維持費用就必須從同級衛生經費和財政中予以支付。受農村稅費制度改革的影響，縣鄉基層政府的財政收入下降，合作醫療管理列入縣級財政支出，使縣級財政壓力進一步增大，尤其對財政困難的貧困縣，為籌集合作醫療資金，部分鄉鎮甚至挖東墻補西墻，使新型農村合作醫療可持續發展面臨隱患。

(二)在廣西民族地區建立和完善“新農合”的對策

針對存在的問題應從以下幾方面完善:

1. 由于醫療的專業性以及醫療過程的復雜性，強而有效的監管也是“新農合”保障體系面臨的難題之一，“新農合”的籌集水平需要根據國家經濟水平逐步提高，而在目前籌集水平不高的情況下，更要合理有效地使用“新農合”資金，重點投入健康績效好的領域，把有限的錢用在刀刃上，要加強監管，完善制度實施過程的每個細節，讓公共投入真正變為老百姓的福利。

2. 對于公立醫療機構，在生存與發展缺乏基本保障的條件下，要實現政府的監管目標是非常困難的。政府的投入必須到位，醫療機構不必為了生存而想方設法去“創收”，只有在此基礎上，才有可能健全管理，實現有效監管。

3. 定點醫院要逐步投入各項硬件設施，重視信息化建設，醫生看病時充分使用電腦和網絡，凡是來就診過的患者，醫院都為其建立電子病歷檔案，再次就診時，醫生就能輕松將患者所有記錄調來查閱。同時，從掛號、就醫、收費、拿藥實現“一站式”服務，方便病人就醫，醫生看病，縮短時間，提高效率。

4. 引入商業醫療保險參與“新農合”保障體系，實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方共贏。引入商業保險參與“新農合”體系，是化解“新農合”困境的出路。從世界范圍看，鑒于經濟全球化、失業率增加、人口老齡化導致非生產性人口比例上升等原因，全球的社會保障制度均出現了財政困難。在此背景下，如何有效地利用民間保障制度來化解社會保障的危機成為各國關注的焦點。一些發達國家從80年代開始，紛紛進行社會保障制度改革，總的趨勢體現為三個轉變。一是從政府統包和單一的社會保障，轉變到多層次的社會保障;二是從政府壟斷運作，轉變到運用市場機制、加強宏觀調控、鼓勵和支持商業保險公司競爭經營;三是從政府是社會保障的提供者，轉變成為社會保障制度的規范者和監督者。就廣西民族地區新型合作醫療制度而言，政府應當在管理方面發揮主導作用，并繼續為農民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定完全由政府操辦。因為政府身兼監管者和操作者的雙重身份，很難避免基金被套取、挪用、截留的可能性及權力尋租行為的發生。與此相對應，商業保險公司在保險業務方面擁有較豐富的經驗和資源。商業保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠及醫療行為規范，管控等風險管理手段和方法上，已積累了大量經驗，通過引入商業醫療保險的專業經驗，合理設計保障內容，科學測算費率，可降低農保業務的經營風險。對商業保險經營主體而言，積極參與“新農合”制度建設，可將服務網絡進一步延伸至農村地區，為培養潛在的客戶群，促進商業保險業務發展奠定基礎。顯而易見，商業醫療保險經營主體與政府管理部門的合作，不僅互惠雙贏，而且潛力巨大，廣西民族地區應出臺政策規范各方行為，實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方的共贏。

責任編輯陸瑩

A Consideration of Building and Improving the Social Security System of “the New Rural Cooperative Medical Service” in Guangxi Multi-national Areas

——An investigation of the experience of steadily implementing “the new rural cooperative medical service” in Lipu County

LI Ji-ming

(The Party School of Lipu County Committee of the CPCLipuGuangxi546600)

Abstract:“The new rural cooperative medical service” is the basic medical safeguard system of the new medical reform. By analyzing the building and improving the social security system of the new rural cooperatives medical service in Lipu County， this article summarizes its beneficial experience， which are the three mechanisms in steadily implementing “the new rural cooperative medical service”， namely: service mechanism， management mechanism and network construction， and puts forward several countermeasures according to the existing problems in implementing “the new rural cooperative medical service”.

Key words: multi-national areas; the new rural cooperative medical service; security system