神經外科手術出血量與血小板數關系的觀察及護理

程 華,龐 潔,湯紅梅,植路君,黃文霞

(四川大學華西醫院,1.手術室;2.成辦分院;四川成都,610041)

手術出血是神經外科備受關注的問題,如何有效預防和減少手術出血,也是手術室專科護理的重要內容。盡管近年的手術操作技巧不斷提高,止血設備不斷更新,但術中、術后創面滲血的減少仍然主要依靠患者自身的凝血功能。血小板的主要生理功能是參與正常的止血和凝血過程。術前患者血小板計數和凝血功能檢測是目前手術失血量預測的主要方法,但有關的報道卻不多見。本文通過對327例神經外科手術患者血小板數、凝血功能與手術出血量及術后48 h引流量的觀察,探討手術出血和血小板數、凝血功能之間的關系,從而為手術患者輸注血小板做好相關的護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象:選擇2008年10月至2008年12月本院神經外科開顱手術,術后置創腔引流的327例病例。其中男215例,女112例。年齡6～81歲,平均47.1歲。

分組:①按照患者的血小板計數分組,血小板計數(100～300)×109/L為血小板正常組,血小板計數(70～99)×109/L為血小板輕度減少組,血小板計數<69×109/L為血小板減少組。②按照患者的凝血功能狀態分為凝血功能正常組和凝血功能異常組(術前凝血功能檢查7項指標中任何1項指標異常均視為凝血功能異常)。

神經外科血小板低于70×109/L為手術禁忌,所選血小板減少組和凝血功能異常組患者均為發生腦疝的患者,必須急診行開顱手術,家屬簽字同意手術。

1.2 方法

收集術前患者的血小板計數、凝血功能、手術中的準確失血量和術后48 h內的創腔引流量的臨床資料,做出詳細記錄,并輸入數據庫。其中血小板計數采用院全血細胞自動分析儀測定,凝血功能采用凝固法對凝血功能七項指標進行檢測,術中出血量使用定量法(如吸引器和紗布、腦棉)測量。

1.3 統計分析

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。實驗及臨床數據用均數±標準差表示,統計處理采用單因素方差分析,以P<0.05作為有統計學意義的檢驗水平。

2 結 果

血小板輕度減少組與血小板正常組比較,術中、術后及總失血量比較無統計學差異(P>0.05);血小板減少組與血小板正常組比較,術中、術后及總失血量比較有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 血小板計數分組術中、術后及總出血量觀察(±s)

表1 血小板計數分組術中、術后及總出血量觀察(±s)

與血小板正常組比較,#P>0.05,◇P<0.05。

分組 n 百分比(%) 術中失血量(mL) 術后48 h引流量(mL) 總失血量(mL)血小板正常組 305 93.27 397.12±98.67 280.47±108.78 563.81±103.43血小板輕度減少組 14 4.28 420.17±138.36# 317.41±119.56# 743.56±127.81#血小板減少組 8 2.45 568.20±148.18◇ 498.61±108.34◇ 989.42±150.06◇

凝血功能異常組與凝血功能正常組比較,術中、術后及總失血量比較有統計學差異(P<0.05),見表2。

表2 凝血功能分組術中、術后及總出血量觀察(±s)

表2 凝血功能分組術中、術后及總出血量觀察(±s)

2組比較,P<0.05。

分組 n 百分比(%) 術中失血量(mL) 術后48 h引流量(mL) 總失血量(mL)凝血功能正常組 310 94.80 359.36±105.47 324.78±136.88 683.14±124.42凝血功能異常組 17 5.20 515.24±126.07 483.43±159.13 996.10±140.36

3 護 理

3.1 神經外科手術未輸注血小板的護理

在327例神經外科手術中,血小板正常或血小板輕度減少的310例(另有9例凝血功能異常),即凝血功能正常組,術前、術中未輸注血小板也能夠正常止血。但由于神經外科手術具有其特殊性:①腦血流量豐富,手術創面容易出血和滲血;②顱內手術操作空間狹小,止血困難;③可用的止血手段有限,除明顯可見的出血點可用雙極電凝止血外,創面滲血往往利用患者自身的凝血機制,通過壓迫創面進行止血;④術后再出血的發生率較高[1]。因此,對這類病例的護理要點是盡量減少術中出血,做好輸血的準備。

減少術中出血:在手術過程中,頭皮局部注射腎上腺素生理鹽水,使用連發式頭皮夾,用電鉆、銑刀開顱,切開硬腦膜之后,用自動牽開器暴露術野,在顯微鏡下止血,除雙極電凝、腦棉、明膠海綿等傳統止血方法外,選擇性使用止血紗布、纖絲速即紗、纖維蛋白封閉劑、創面封閉膠等止血材料,使創面止血更加可靠,減少術中出血,杜絕術后再出血的發生。

做好輸血準備:密切關注手術中的失血量,做好詳細的記錄,隨時通知手術醫生以及麻醉醫生,做好輸血的準備,同時嚴格掌握輸血指征,減少不必要的輸血有著重要的臨床意義。因血源的緊張和不潔給患者健康帶來的威脅,是多年來一直困擾臨床工作的一大難題,由輸血而導致的傳染病,如肝炎、結核、艾滋病等屢見報道[2]。

3.2 神經外科手術輸注血小板的護理

血小板減少和無論血小板數是否正常,凡是有凝血功能異常者17例,術中及術后出血量明顯高于凝血功能正常者。對這類病例,術前與手術組溝通,為手術出血作出預測,準備自體血液回收機;術中隨時與手術組共同肉眼評估大量微血管出血(即凝血障礙),用巴曲亭、止血芳酸、止血敏等止血藥物;術前、術中均進行預防性輸注血小板,這是患者安全渡過圍手術期,避免嚴重出血的直接有效的方式[3]。

血小板的保管:血小板在體外是有活性的,但壽命僅為7 d,其功能隨保存時間的延長而降低。血小板出庫后,由于溫度、振動方式等發生變化,要求冰凍血小板從解融完畢到患者輸注完畢最好在40 min內完成,洗滌后的血小板從洗滌完畢到患者輸注完畢不得超過4 h;多個單位離心法制備的血小板如果沒有放置在專用袋內短時間內使用,放置過久有細菌污染的可能,要求從制備完成到患者輸注完畢,必須在24 h內完成[4]。血小板應避免劇烈搖蕩,以免血小板釋放ATP發生不可逆的聚集或破壞,從而影響輸注效果[5]。如果患者有特殊情況不能輸血,應暫時不取;若取來的血小板暫時不能輸注時,應置室溫20～24℃,放置時間不宜超過20 min,并每隔5 min進行溫和振蕩或放在振蕩器中振蕩,防止血小板在體外聚集失去活性[6]。血小板不能放在4℃冰箱暫存,否則會加快死亡[7]。

輸注流程:首先要嚴格執行醫囑,認真執行“三查七對”制度,核對獻血者與受血者的血型,輸注劑量。應采用標準雙頭輸血器,一端連接血小板袋,一端連接生理鹽水,輸注前先用生理鹽水排氣,再輸注血小板,血小板輸注完后,通過三通管將生理鹽水灌入血小板袋中,充分沖洗后再輸注沖洗液,減少血小板在血袋中的殘留和丟失。由于血小板在體外易產生聚集反應,聚集的血小板已失去止血的功能,因此在血小板輸注過程中,每隔10 min護理人員就要溫和地搖晃血袋,防止血小板聚集。同一輸血器連續應用5 h以上,應更換新輸血器以減少輸血并發癥。

輸注時莫非氏滴管液面高度的掌握:輸注過程中莫非氏滴管液面高度應在1/2～2/3之間。如液面低于1/2,則在滴注過程中血小板直接與輸血器過濾面沖擊,造成破壞,影響療效;如超過2/3,易造成看不到滴速,很難判斷輸注是否通暢。輸注過程中,發生阻塞時需要更換輸血器,不可擠壓輸血管,避免破壞血小板[8]。

輸注反應的觀察:ABO同型輸注,Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板。由于患者處于麻醉狀態下,對各種刺激反應弱,癥狀不明顯,加上患者被手術敷料覆蓋,過敏反應常不易被發現,手術室護士應掌握各類過敏反應的知識,與麻醉師密切配合。嚴格無菌操作,密切監護。在監護中不能只看醫療儀器顯示的數值,還需要密切注意機器顯示的聲音、形狀、并結合患者的血壓、心率、血氧飽和度、尿量、中心靜脈壓等來判斷患者有無不良反應,及時發現病情變化,保證患者術中輸血小板的安全與手術取得成功。如發生過敏反應,應減慢輸注的速度,遵照醫囑給予相應的抗過敏藥。若出現嚴重過敏反應時應立即停止輸注,并更換除穿刺針頭以外的全部輸液管道,配合麻醉、手術醫生,進行相應的搶救。

觀察輸注血小板的臨床效果:隨時觀察患者術野的出血情況,有無出血停止和出血時間縮短,尤其是輸注后的1 h血小板計數增高,無新的出血傾向時,說明輸注有效。

[1] 楊樹源,只達石.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:404.

[2] 劉錕,蕭明第,龔慶成,等.胸心外科手術中不輸血或減少輸血及血液保護[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1999,6(4):217.

[3] 謝天鵬,程華,李勇.普胸擇期手術預防性輸注血小板指征探討[J].四川醫學,2004,25(4):440.

[4] 吉素清,段竹筍.血小板輸血過程中發生血小板聚集的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(9):31.

[5] 王峰.血小板的臨床輸注及護理[J].實用醫技雜志,2002,9(1):68.

[6] 梁靖.輸注血小板的護理體會[J].護士進修雜志,2008,23(2):166.

[7] 張劍,孟紅霞,伍柏松.血小板輸注護理進展[J].國外醫學·護理學分冊,1994,13(5):195.

[8] 張春紅.成分輸血的護理[J].河南外科學雜志,2008,14(6):121.