中醫藥防治混合痔術后肛緣水腫的近況

黃麗芳 福建省龍巖市中醫院肛腸科 龍巖 364000

肛緣水腫是混合痔術后常見的并發癥之一,其發病率約占 9.3%[1]。肛緣水腫可使患者產生焦慮、疼痛,甚至影響其生活質量,本文就近年國內中醫藥防治混合痔術后肛緣水腫的近況綜述如下。

1 混合痔術后水腫的原因

李世岳等[2]認為,術前肛門及痔核周圍已出現明顯水腫,手術中局部注射麻醉藥液過多、過淺;手術不徹底;一些患者術中切口縫合過密、過緊,影響組織液回流;部分患者術后因懼怕疼痛,不能正常排便,糞便滯積壓迫血管,使靜脈、淋巴回流受阻;術后排便次數過頻,或用力排便增加腹壓均可能導致水腫。史仁杰等[3]認為,痔術前肛門部炎癥未完全消退;手術切口感染;手術方面的原因如痔手術不徹底,切口引流差,術后皮膚組織(皮橋)等未及時復位,皮橋移動度過大,縫合張力較大,麻醉或注射藥物不當,內括約肌痙攣,肛門結構遭較嚴重破壞,手術時間過長與術中牽拉過多等;解剖方面的原因;術后便秘等均可引起水腫。

2 混合痔術后水腫的預防

2.1 術前措施 史仁杰[3]認為,術前詳問病史,均應先對癥治療便秘或腹瀉;炎性混合痔盡量待炎癥消退后再手術,術前清潔灌腸及局部清洗消毒,術野消毒要徹底以預防感染,并可適當用支持療法和抗菌消炎藥。

2.2 手術措施 ①內括約肌部分切斷術。內括約肌具有高度的張力,與其他盆底肌肉一起維持直腸的張力和肛門自制。正常情況下呈收縮狀態,當直腸內充脹刺激使直腸收縮時,引起內括約肌反射性舒張,使糞便排出。混合痔術后,內括約肌產生反射性痙攣,肛管壓力增高,使穿過內括約肌達直腸黏膜下層、肛管內層、皮下的動靜脈和相應的淋巴循環受阻,從而產生肛門內括約肌的閘門關閉效應,成為混合痔術后肛緣水腫的主要原因之一。張振勇等[4]采用混合痔剝扎術加挑斷內括約肌治療環狀混合痔 50例,對照組 50例單純運用混合痔剝扎術。結果挑斷組肛緣水腫發生率 10%,未挑斷組肛緣水腫發生率 42%,差異有統計學意義(P＜0.05)。此外,利用高頻電容場的產熱原理結合內括約肌部分切斷術能更有效的預防術后水腫。王永杰等[5]將 336例混合痔患者隨機分為電極鉗加內括約肌切斷組(鉗夾組)、內括約肌切斷組(切斷組)和單純外剝內切組(常規組)三組,結果鉗夾組、切斷組和常規組的術后水腫發生率分別為13.6%、27.0%和 61.7%,三種手術方式對減少痔術后水腫差異有統計學意義(P＜0.01)。②透明質酸酶皮下注射。透明質酸酶能水解組織基質中的玻璃黏多糖,增加組織通透性,從而促進皮下輸液局部積貯的滲出液或血液的擴散和吸收。彭努中等[6]在混合痔外剝內扎術后將透明質酸酶 3000單位與長效止痛藥液混合液,注射于局部創緣皮下周圍,降低了水腫的發生率。③減張切口。混合痔術后,肛門局部循環通道被阻斷,局部血液、淋巴液停滯積聚,使局部組織血管的滲透壓增高,從而發生水腫。減張切口有利于新的循環通道的重新再建立,局部的停滯積聚減輕或消除了,水腫也就得以減輕或消除。段海濤等[7]在痔手術中運用“V”形、遠端延長及兩側平行三種減張切口治療 100例,對照組 100例術中不加用減張切口,結果治療組術后肛門水腫例數少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。④肛管引流。術后直腸壓力的增高可使切口周圍的血管、淋巴回流受阻,從而加重括約肌的痙攣,導致術后水腫。許秋玲等[8]采用黃連霉紗條包裹小導管作為混合痔術后肛管引流條,明顯降低術后直腸壓力,其治療混合痔 86例,83例術后無水腫,3例環型混合痔術后傷口輕度水腫,水腫的發生率僅 3.5%。

2.3 術后措施 肛緣傷口水腫的發生與術后大便的質地和次數有密切關系,手術當天及術后第 1～2天進流質或半流質飲食,盡可能將大便控制于術后第 2～3天解出為好。根據個體差異,一般 1天或隔天排大便 1次,大便以軟而成形為好[9]。

3 混合痔術后水腫的治療

3.1 內治法 混合痔是內外因素綜合作用的結果。陰陽失調,臟腑本虛是發病的內因;飲食不節,六淫邪氣是發病的外因。混合痔術后患者均保留原有的證型,其辨證論治法不變,目前常用的治則:①清熱利濕法。如楊巍等[10]將 82例痔急性發作患者隨機分成三組,治療組用痔血寧合劑(槐角、側柏、黃芩、黃柏等),中藥對照組用槐角丸,西藥對照組用安絡血,結果表明治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。張書信[11]應用解毒通利湯(由金銀花、連翹、黃柏、薏苡仁、瓜蔞、酒軍、川楝子、延胡索、車前子、槐花等 12味中藥組成)治療混合痔術后并發癥214例,治療組患者肛緣水腫持續時間少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。②清熱解毒法。冷偉[12]采用止痛如神湯治療急性痔(嵌頓痔、炎性外痔)60例,顯效 33例,有效 24例,且該方多能在 24～48小時內產生療效,疼痛緩解,腫塊內張力減輕,腫塊縮小乃至消失。③活血化瘀法。楊阿梅[13]采用血府逐瘀湯加減治療 30例混合痔術后患者,對照組 30例未用中藥,結果治療組肛門水腫發生率 16.7%,對照組為 36.7%。黃解申[14]采用手術結合活血化瘀中藥治療急性嵌頓痔 84例,對照組 84例采用單純手術,治療組術后疼痛、水腫、尿潴留程度明顯輕于對照組,愈合時間短于對照組。④利濕、活血并用。楊曉冬[15]認為,痔術后水腫臨床分水腫型和瘀血型,治以清熱祛濕、活血止痛,根據臨床癥狀辨證施治,采用秦艽防風湯加減(當歸、川芎、白芍、生地、秦艽、防風、枳殼、地榆、連翹、檳榔、蒼術、赤茯苓、梔子各 9g,槐角 12g,白芷 6g,甘草 3g)治療術后肛緣水腫 82例,收到良好效果。⑤補益法。宋玉柱[16]應用補陽還五湯配合熏洗方治療老年性嵌頓痔 30例,對照組 20例,用氨芐青霉素 5.0g及甲硝唑靜脈滴注,結果治療組治愈率73.3%,對照組治愈率 45.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05),補陽還五湯促進痔核消腫回納效果明顯。

3.2 外治法 《醫學流源》指出:“外科之法,最重外治”,肛門病術后局部外用給藥,是藥物對肛腸病變局部直接治療,即“藥達病所,投之可至”。中藥外治有時是內服藥不能替代的,方法簡便,無毒副作用。但亦需辨證施治,才能達到提高療效的目的。

3.2.1 熏洗法 中藥熏洗法具有驅除病邪、扶助正氣的功效,它能借助溫熱及藥物作用,使血管擴張,以利于組織對藥物加速吸收。中醫認為,肛腸病術后局部水腫是經絡阻滯、氣血凝滯、濕熱下注所致[17],治以清熱解毒、利濕消腫、活血化瘀。臨床多用芒硝、五倍子、明礬、冰片、黃柏、苦參、當歸、赤芍、大黃、防風、皂角刺、黃芩、梔子、紫花地丁、茯苓等藥物。馬英[18]運用三黃湯(大黃、黃芩、黃柏各 30g,蒲公英、紫花地丁、樸硝各 20g,當歸 30g,防風、白芷各 20g)熏洗治療混合痔術后水腫 80例,治療后 72小時水腫均消失,局部無疼痛,肛門皮膚皺折平整無皮贅突起。劉青等[19]用苦柏洗劑(苦參、黃柏各 30g,蒲公英、連翹各 25g,白芷、石菖蒲、當歸、赤芍、乳沒各 15g,五倍子、明礬各 25g,芒硝 20g)外洗治療痔瘡術后切口水腫 25例,總有效率 92%。張磊等[20]對 158例混合痔術后患者采用自擬方腫痛寧熏洗劑(大黃、黃柏、赤芍、苦參各 15g,芒硝、蒲公英各 30g,五倍子、艾葉各 20g大黃、黃柏、赤芍、公英、五倍子等)坐浴,并與 118例應用高錳酸鉀溶液坐浴治療作對照觀察,經坐浴 5～7次后,水腫明顯減輕,滲出減少,治療組有效率 90.7%,對照組有效率61.5%。趙翠峰等[21]采用中藥川芎、紅花、蘇木、當歸尾、艾葉等藥物熏洗治療血栓性外痔160例,均獲得良好療效。

3.2.2 外敷法 外敷治療就是直接將藥物敷于病變組織局部的一種治療方法,其藥物多以清熱解毒、消腫止痛中藥為主。①清熱解毒。黃友士[22]采用消痔膏(田螺、鮮煙葉、仙人掌、冰片等)治療 50例,全部治愈。李軍[23]在痔瘺術后采用雙甲膏(雙花、黃芩、甲硝唑、地榆、爐甘石、冰片等)換藥,治療組、對照組患者的創面水腫減輕時間分別為 2.35±1.64天、6.85±5.12天,兩組差異具有統計學意義。張朝斌等[24]采用克痔消炎止血膏(地榆、苦參、白紫草、黃連、川楝子、乳香、沒藥等)治療 60例混合痔,對照組 60例采用馬應龍麝香痔瘡膏進行治療,治療組、對照組水腫消失時間分別為 7.27±1.02天,13.48±1.29天,兩組比較,差異具有統計學意義。②祛濕消腫類。王榮等[25]用一效膏(鍛爐甘石、滑石、朱砂、片栗粉、冰片等)治療痔瘡腫痛 136例,對照組 58例外敷馬應龍麝香痔瘡膏,治療組有效率 97.8%,對照組為77.6%。兩組療效差異有統計學意義(P＜0.01)。③活血化瘀類。呂小平[26]將血竭痔瘡膏(由血竭、冰片、煅石膏、滑石、煅龍骨、珍珠母等組成)應用在痔術后,治療組、對照組創緣水腫平均消退天數分別為 6天、9天,兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。

3.2.3 塞肛法 陳世福[27]用太寧栓治療內痔急性發作 40例,方法:早晚各 1劑塞肛,連續使用 6天,癥狀減輕或消失率 95%。韓麗君等[28]采用復方痔康栓治療混臺痔出血、疼痛、墜脹 80倒,總有效率 98.8%,與洗必泰痔瘡栓治療 50例進行對照。復方痔康栓治療組明顯高于對照組(P＜0.01),說明該藥具有良好的抗炎、消腫、止血、鎮痛作用。

總之,肛緣水腫是混合痔術后常見的并發癥,影響到傷口愈合、增加感染機會和患者痛苦,延長住院時間,并給患者帶來精神負擔。對于混合痔術后肛緣水腫,應以預防為主,如上所述嚴格把好術前、術中及術后三關,可以避免或減輕肛緣水腫。采用內服、坐浴、外敷或配合抗生素等綜合療法亦是可以消退或減輕的。如何采用簡單、有效的方法,徹底迅速消除術后肛緣水腫,還有待于進一步探討。

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