低中心靜脈壓技術在肝移植中的應用進展

馮智英 鄭樹森

肝移植是目前治療終末期肝病最為確切有效的治療手段。由于肝臟血流量極為豐富，約占心輸出量的1/4;肝移植受者術前情況較差，80%終末期肝病患者伴有乙型肝炎后肝硬化和門靜脈高壓癥;肝移植手術難度極大等原因，相對于普通肝切除術，肝移植術中出血和輸血量更大。盡管血制品的安全性已有大幅度提高，仍有傳播疾病、發生輸血相關性急性肺損傷等并發癥可能;肝移植術中大量輸血還會影響移植肝功能恢復和增加感染、急性排斥反應、腎功能衰竭、胃腸道并發癥等的發生率甚至降低存活率［1-3］。肝移植圍手術期出血量和輸血量的減少依賴手術技術的提高、血液保護技術的應用，與麻醉管理技術改進也有很大關系。低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP)技術在普通肝切除手術中有助于減少術中出血量和術后并發癥，縮短術后ICU時間、住院時間，提高存活率，促進患者康復［4-7］，在肝移植手術中也有類似作用。我們就LCVP應用于肝移植的文獻報道綜述如下。

1 肝移植圍手術期LCVP的定義及實施方法

在普通肝切除手術中，如何界定和實施LCVP尚沒有統一的標準。LCVP技術一般是指中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)低于等于5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，下同)，同時維持動脈收縮壓大于等于90 mm Hg的一項麻醉技術。由于終末期肝病患者可能并發肝硬化性心臟病，部分患者CVP基礎值偏高，因此，肝移植受者手術時可將LCVP確定在CVP低于等于5 mm Hg或者低于基礎值的 40%［8-9］。

實施LCVP技術主要包括限制液體輸入，采用反-特倫德倫堡臥位體位，應用硝酸甘油、呋塞米和硬膜外阻滯麻醉等［4-7，10-11］，一般活體肝移植供者術前情況較好，應用于普通肝切除手術的方法均適用于活體供肝切取術，具體方法與各個移植中心的習慣等有關［12-13］。一些中心采用手術開始時采血貯存以降低CVP，手術結束時回輸血液的方法［13-14］。

終末期肝病患者大多伴發凝血功能障礙，不宜通過硬膜外阻滯麻醉來降低CVP［7］。麻醉后即限制液體輸入，出現低血壓時使用升壓藥(如苯腎上腺素)［8-9，15-16］，聯合使用血管活性藥物［8，17-18］，采用反-特倫德倫堡臥位體位是目前大多數移植中心施行LCVP常采用的方法［8，19］。限制液體輸入不僅有利于控制CVP，也利于減輕組織水腫和凝血因子稀釋。早在1997 年，Reyle-Hahn 和 Rossaint［20］就提倡在病肝分離階段采用限制性容量替代治療。終末期肝病患者血容量明顯增加，但中心血容量明顯減少;若應用膠體擴容，其增加中心血容量的能力和持續時間均較正常人差且短，反而加劇凝血因子的稀釋。終末期肝病患者術前合并不同程度腹水、低蛋白血癥和系統性毛細血管滲漏，若輸入大量液體會加劇系統性毛細血管滲漏綜合征和組織水腫，為維持血流動力學的平穩，可應用苯腎上腺素等升壓藥，后者使內臟血管收縮，血流重新分布，更多的內臟血液回到體循環。

在受者手術中，血管活性藥物常用硝酸甘油和多巴胺［8，17-18］。生長抑素能有效降低門靜脈壓力和門靜脈血流量、腸系膜上動脈和側支循環的血流和壓力，不影響腎血流、體循環［8，21］。有文獻報道特利加壓素［21-22］、α2受體激動劑、β受體阻滯劑也可應用于肝移植受者［23-24］，值得進一步進行前瞻性研究。Massicotte 等［9，15］采用靜脈采血術以降低 CVP，其方法為體質量50～75 kg的受者術前采血400 mL，體質量75～100 kg者采血800 mL，體質量大于100 kg者采血1200 mL，若血壓下降超過20%則停止采血。術前采血不適用于術前低血壓或高血壓、術前血紅蛋白低于110 g/L、國際標準化比值大于1.5等受者。此方法是否適用于國內移植受者有待于進一步研究。

2 LCVP技術減少活體供肝切取術中供者出血量

目前大多數移植中心在活體供肝切取術中采用了 LCVP 技術［6，12-14，25-28］，以減少術中異體血輸入量，避免供肝淤血腫脹。Ayanoglu等［12］報道活體供肝切除通過限制液體和應用硝酸甘油使CVP低于5 mm Hg，結果術中輸血量明顯減少，81%的患者術中無需輸血。Hashimoto等［29］發現，術前采血切供肝時CVP更低者總出血量更少，每個橫截面單位出血量同樣顯著減少。Balci等［14］應用限制液體輸入和等容血液稀釋后，供者術中各個時間點CVP和平均動脈壓顯著降低，術中異體血輸入量明顯減少，術后住院時間明顯縮短，而肝腎功能等各項指標無明顯變化。但也有學者認為術中出血量與CVP值沒有明顯的相關性［13，30］。浙江大學醫學院附屬第一醫院在供者手術中均采用LCVP技術，不但明顯減少出血量，還為外科手術提供更好的術野條件。

肝本身調節血管張力的作用甚微，肝血流量的變化取決于體循環的動脈壓、門靜脈壓和肝靜脈壓。通過降低CVP可以降低下腔靜脈壓，從而降低肝靜脈和肝竇壓力，降低肝血管壁內外壓力差和縮小血管半徑。由于肝靜脈壁內外壓力差降低，同時也縮小了肝靜脈的半徑，根據泊肅葉定律，最終可使活體供肝切除術中橫斷肝實質時出血量減少。另外，在手術過程中維持較低CVP可以使下腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有助于更好地暴露術野，為外科醫生創造良好的手術條件，節省手術時間，使出血量大為減少［12］。

3 LCVP技術在肝移植受者手術中的作用

3.1 減少術中出血量

Margus等［31］發現CVP和術前血紅蛋白、晚期肝臟疾病模型評分三者是術中出血量的獨立預測因子。雖然不同移植中心采用了不同的方法實施LCVP，但目前的文獻均支持LCVP技術能有效減少肝移植受者術中出血量［8-9，15-18］。Massicotte 等［9，15，32］在無肝前期通過限制液體輸入或(和)靜脈采血技術，使CVP較基礎值下降40%，結果術中紅細胞輸注量由原來的(2.8 ±3.5)單位下降到(0.4 ±0.8)單位，血漿輸注量由(4.1±4.1)單位下降到0單位;78.6%的患者術中未輸注紅細胞，超過50%的患者術中未輸注任何血制品。Schroeder等［16，33］的研究顯示LCVP技術可使術中血漿、紅細胞輸注量明顯減少。國內不同移植中心的研究結果也一致認為LCVP技術使肝移植受者失血量和輸血量明顯減少［8，17］。

普通肝切除手術中，LCVP技術通過降低CVP來減少肝靜脈壓力，從而降低肝竇內壓力，最終使肝切除手術中橫斷肝實質時出血量減少。肝移植受者手術不需要橫斷肝實質，除了受者凝血功能障礙以外，終末期肝病患者全身血容量分布異常，門靜脈壓力升高和血流量的增加，側支循環開放，門體側支淤血在分離靜脈時出血。因此降低門靜脈壓力是LCVP技術減少肝移植受者術中出血量的主要途徑［8，15，23］。de Koch 等［23］在肝移植受者應用可樂定后，CVP無明顯下降，而門靜脈壓力下降24%，術中輸血量和輸液量顯著減少、再灌注綜合征發生率明顯降低。Massicotte等［32］應用LCVP技術使得術中出血量明顯降低，最近，他們研究了其可能機制，進一步肯定門靜脈壓力降低在其中的意義［15］。

3.2 減少腔靜脈開放后循環超負荷

齊海智等［34］和 Nakata等［35］在豬肝移植中發現，無肝期維持LCVP，開放后胃腸道淤血和肺水腫程度更輕，移植肝恢復更好，術后存活時間更長。在肝移植術中無肝期采用限制輸液量，保持LCVP在3～5 mm Hg，輔以血管活性藥物，既保證患者組織血供，又盡可能避免下腔靜脈開放時循環超負荷。

3.3 對新肝功能的影響

在新肝期，由于門靜脈系統內無瓣膜，兩端均為毛細血管，若靜脈壓力過高則影響移植肝血液回流;維持較低水平CVP有利于移植肝功能盡早恢復，尤其是活體肝移植。胡衍輝等［17］發現LCVP技術有助于減輕供肝的缺血再灌注損傷。新肝再灌注早期門靜脈高壓和過度門靜脈灌注影響新肝功能的恢復和肝細胞的再生。Konishi等［36］發現過高的門靜脈壓力與術后并發癥的發生相關。但Hori等［37］發現若門靜脈血流多者小肝的再生能力更好。肝移植后受者體循環狀態比門靜脈更重要，體循環血流動力學紊亂會影響內臟循環，心排出量或循環血量的失衡導致門靜脈血流急劇下降，受者預后往往很差。因此，如何維護合適的新肝期CVP、門靜脈壓力和血流水平以促進新肝功能更好恢復有待于進一步研究。

4 實施LCVP技術時的注意事項

在肝移植供者和受者手術采用LCVP技術時，需要同時保持患者血流動力學平穩、防止組織器官低灌注、保護肝腎等重要臟器功能和防止空氣栓塞。

LCVP期間由于限制液體的入量，腎臟血液灌注相對減少，圍手術期腎功能是否會受到損害尚無定論，但多數學者認為，LCVP技術對腎功能沒有不利影響，包括普通肝切除手術［4-7］、活體供肝切除［12-13，27-28，30］和肝移植受者手術［8-9］。Schroeder等［16，33］認為LCVP技術應用于肝移植值得進一步商榷，其原因是術后腎功能衰竭的發生率會增加。這提醒我們應用LCVP技術時需重視圍手術期腎功能保護。有學者提出，為更好保護腎功能，可使用硝酸甘油、多巴胺和術者頭低傾斜位:硝酸甘油雖然有降低血壓的可能，因能產生一氧化氮，后者能增加微循環血流，僅用于感染性休克的搶救治療;小劑量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)能有效擴張腎血管而不導致明顯的血流動力學變化。一些學者認為，在供肝分離和切除時應嚴格限制液體輸入，而供肝切除后可予以充分補充累積液體缺失量。

理論上降低CVP會使肝切除術中空氣栓塞的可能性增加，然而是否發生空氣栓塞取決于手術切除方式、血管阻斷和開放方法［25］。Ayanoglu 等［12］報道112例活體供肝切除中有1例在右肝切除時發生空氣栓塞，呼氣末二氧化碳和氧飽和度快速急劇下降伴有輕度高血壓，通過改變體位和右心房吸出氣體馬上得到糾正，未發生嚴重后果。在麻醉管理中，LCVP期間不建議采用一氧化二氮，同時加強對CVP和呼氣末二氧化碳氣體監測，手術醫師應密切配合。另外，施行LCVP技術時，需要防范術中緊急大量出血，提前做好準備工作，靜脈通路包括頸內靜脈通路不少于4個，準備輸血輸液加壓設備和溫血儀以具備快速擴容條件，便于在突發大出血情況下能及時有效維持有效血容量。

總之，在肝移植供者和受者手術中應用LCVP技術可有效減少出血和輸血量，改善供者和受者預后。但是由于CVP監測本身影響因素較多如應用血管活性藥物、機械通氣等，因此，臨床應用強調連續、動態CVP監測十分必要。

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