第5屆全國器官移植學術會議紀要

段鑫 江金財 俞軍

中華醫學會外科學分會第5屆全國器官移植學術會議于2010年11月26—27日在山東省濟南市舉行。大會由中華醫學會外科學分會器官移植學組組長、中國工程院院士、浙江大學醫學院附屬第一醫院鄭樹森教授擔任主席，四川大學華西醫院嚴律南教授、第四軍醫大學西京醫院竇科峰教授和第二軍醫大學東方肝膽外科醫院楊廣順教授擔任大會共同主席，山東省立醫院劉奇院長和肝移植中心主任劉軍教授擔任大會執行主席。南京軍區南京總醫院黎介壽院士、解放軍總醫院黃志強院士、香港大學李嘉誠醫學院范上達院士、華中科技大學附屬同濟醫院夏穗生教授、美國阿肯色州大學醫學院器官移植中心主任吳幼民教授和日本京都大學肝膽胰移植外科Koichi Tanaka教授等國內外著名專家學者參加了本次大會。來自全國約400余名醫護人員出席會議，與會期間專家們就小腸移植、肝移植進展，肝移植后膽道并發癥防治，活體肝移植技術改進和器官捐獻等熱點問題做了專題報告。本文主要介紹來源于大會全體會議報告的內容。

小腸移植是目前器官移植領域的難點問題。黎介壽院士回顧了小腸移植的發展歷程，就現階段所面臨的主要問題加以分析，并闡述了我國小腸移植的發展方向。自1964年世界第1例小腸移植至今已有40余年的歷史，南京軍區南京總醫院從1985年開始小腸移植動物實驗研究以來，建立了心臟死亡的小腸獲取與保存方法、改善了圍手術營養治療、規范了小腸移植外科技術、探索新型免疫抑制劑及免疫誘導新方案、創建了預防移植小腸慢性失功的新策略，小腸移植物及受者的長期生存明顯改善，至今已成功實施了20例小腸移植。隨著外科學技術的進步，免疫抑制方案和腸營養康復治療的優化，目前小腸移植所面臨的主要問題如技術操作、早期排斥反應、感染、小腸失功等均有明顯的改善，但“后期急性排斥反應”仍然是現階段小腸移植所面臨的主要難題。目前小腸移植在我國已走過臨床實驗階段，臨床小腸移植亟需更深入的研究。

我國香港大學活體肝移植工作始終處于國際前沿，范上達院士就活體肝移植相關問題作了精彩的報告。國內肝移植近年來有了長足的發展，但活體肝移植仍僅占其中的一小部分，具有很大的發展空間。范院士介紹了香港瑪麗醫院的活體肝移植現狀，并指出要在保證受者移植后存活率的同時加強對活體供者風險的重視，在完善供體評估體系時還要排除供者潛在慢性肝病、惡性腫瘤、凝血障礙和血脂異常等情況。此外，針對右半肝活體肝移植膽道并發癥，范院士介紹了肝靜脈吻合向遠心端方向下移的方法，可有效地降低膽管吻合口對合張力，減少膽道并發癥。現階段我國面臨器官資源緊缺的問題，活體肝移植可在一定程度上緩解器官短缺;同時活體肝移植的發展對于肝移植和非移植手術技術均有顯著的貢獻。

肝移植的進步發展離不開基礎學科的研究，黃志強院士就肝移植與缺血性膽管損傷的病理生理學基礎進行闡述。流通作為膽道的主要特點，膽道的梗阻、狹窄、閉塞必將造成肝細胞的損害和最終肝功能衰竭。一些原發性的膽管疾病如先天性膽道閉鎖、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎等，均已成為肝移植的典型手術指征。同時肝移植術后常見且嚴重的并發癥多發生在膽管系統，因而加深對膽道疾病病理生理學上的了解有其重要意義。黃院士以病例報告的形式介紹了肝移植在肝內膽管結石患者治療上的應用，并指出對于肝臟內彌漫性病變和合并肝硬化、門靜脈高壓等終末期肝膽病變者，肝移植可能是惟一出路。此外，尚有原發或繼發的硬化性膽管炎、損傷性膽管狹窄常規治療中的失敗者、肝外科治療中肝內膽管的損毀性病變、彌漫型的肝內膽管囊腫，均將成為肝移植治療的對象。黃院士指出歷年來許多技術上的改變都是圍繞著膽管吻合方式。肝移植術中膽道外科的發展由膽腸吻合而趨于膽管吻合，包括活體肝移植。當前活體肝移植和減體積肝移植的發展提出了更多的肝內膽管的解剖學和生理學研究的要求。

作為我國肝移植事業的奠基人之一，夏穗生教授50年來一直致力于肝臟外科及肝移植的臨床和基礎研究，夏教授在本次大會上總結了我國肝移植事業的發展和特點。在前期大量動物實驗的基礎上，我國于1977年實施了第1例臨床肝移植手術，至1983年共施行57例。20世紀90年代免疫抑制劑大規模臨床應用后，我國內地肝移植再次啟動，21世紀進入了第2個高潮，至今開展肝移植的單位越來越多，肝移植手術的適應證逐漸增多，新的肝移植術式也不斷涌現。同時，夏穗生教授還就肝癌肝移植標準、擴大供肝來源、經典原位肝移植棄用靜脈轉流、肝移植圍手術期處理要點及免疫抑制方案等問題同與會代表分享了自己的經驗和心得。

鄭樹森院士結合自己中心經驗就我國肝移植的現狀和展望作了精彩發言。我國已經成為器官移植第二大國，截止目前，全國已累計完成近19 000余例肝移植，目前浙江大學醫學院附屬第一醫院肝移植中心完成肝移植917例，其中肝癌肝移植357例，包括154例活體肝移植。活體肝移植不能忽視的問題是對供者進行充分的評估和選擇，以保障供受者的安全，預防小肝綜合征的發生。目前，右半肝供肝是否應包含肝中靜脈尚有爭議，該中心通常采用不包含肝中靜脈的右半肝供肝，將肝中靜脈留給供者以最大限度地保證供者的安全，而通過靜脈架橋等方式也可以促進受者的恢復。對于不包含肝中靜脈的右半肝移植受者，右肝前葉靜脈回流的通暢與否是影響術后肝功能恢復的重要因素。鄭院士還提到，為實現有限器官的合理應用，應對移植等候者病情的輕重緩急進行科學評估，力爭建立和完善適合我國的受者術前評分體系，此外需制定更科學規范的肝癌肝移植標準。2006年該中心提出了符合中國國情的肝癌肝移植“杭州標準”，該標準不僅適用于中國人群，也得到了西方國家移植領域專家學者的認可。另外，鄭院士還就肝癌患者移植前降階梯治療、免疫抑制劑的個體化使用、心死亡器官捐獻等問題介紹了該中心的經驗。最后，鄭院士認為通過轉化醫學將肝移植基礎研究成果迅速轉化成為臨床手段，在拓展供肝來源和術后防治移植物慢性失功等方面都有很大的應用前景。隨著轉化醫學的發展，我國器官移植會有更加好的治療效果，使更多患者受益。

活體肝移植的外科技術是影響移植存活率的主要因素，Koichi Tanaka教授探討了右半肝活體肝移植術式相關的移植技術，主要是包括肝靜脈回流和門靜脈、膽道重建的手術技巧。不包括肝中靜脈的成人活體右半肝移植往往會造成肝段嚴重淤血，最終導致移植肝失功。他介紹了3D-CT計算右半供肝的潛在淤血區域并闡述了Brim靜脈成型術方法，即使用補片來重建肝靜脈。同時，他還介紹了使用受者的門靜脈進行“Y”型移植血管重建方法。對于膽道重建，Tanaka教授認為使用不可吸收縫線，間斷、端－端吻合，支架置入等方式有利于減少膽道并發癥的發生。

目前器官供者短缺是制約我國器官移植發展的主要瓶頸。吳幼民教授借鑒美國經驗和WHO今年出臺的人體細胞組織和器官移植指導原則，結合中國實際情況，對中國的器官捐獻問題進行初步探討，試圖闡述中國現階段以心死亡供者為主的臟器捐獻的必然性和可行性，同時探討腦死亡供者在中國未來臟器捐獻中的作用。近年來，國際上心死亡供者的數量增加較快，一定程度上緩解了各國移植器官短缺的緊迫現狀。目前在中國腦死亡尚未立法情況下，心死亡供者將是最具開發潛能的器官來源。在中國試行心死亡捐獻工作，一方面將有效擴大供者來源，應對國內供者短缺問題;另一方面，有助于在我國構建科學、公平、透明的人體器官捐獻體系，在與國際社會接軌的同時進一步規范我國器官移植工作的有序開展。建立以心死亡供者為主要臟器來源的人體器官捐獻與分配系統是我國器官移植事業發展的重要出路。吳教授以學者的身份呼吁我國應積極推進腦死亡立法，推動腦死亡捐獻，走出有中國特色的器官捐獻和分配之路。

器官移植技術的日臻成熟和完善，使其在終末期疾病治療中的地位和優勢更為突出。然而越來越多的患者進入移植等待名單，器官供不應求的矛盾日益明顯。華中科技大學附屬同濟醫院器官移植研究所陳忠華教授指出，對器官這一稀缺資源的巨大需求，直接導致全球性器官犯罪率直線上升，全球各大組織均致力于促進器官來源的規范化。陳教授介紹了中國內地首批醫院內心死亡捐獻情況，并呼吁我國盡快出臺相關法律性指導性文件，并贏得大眾和器官移植專業外所有醫務人員的支持，只有這樣我國器官捐獻和移植事業才能健康、可持續地發展。

活體肝移植供者安全一直是困擾肝移植界的主要問題。嚴律南教授結合本中心經驗和研究成果就供者術后并發癥預防、標準肝體積公式、殘存肝體積、雙肝移植等問題加以闡述。他指出術前供者以Clavien分級體系進行分級，可有效評估術后并發癥的發生情況。提出新的標準肝體積公式(成都公式):標準肝體積 (mL)=11.5×體質量(kg)+334，并與國際通用的標準肝體積公式比較，證實成都公式在評估中國成人肝體積方面更為準確。對該中心151例成人間活體右半肝(不包括肝中靜脈)供者的臨床資料分析結果顯示，實施右半肝活體供肝移植時，應盡量保證殘余肝體積不低于標準肝的40%。同時總結出利用CT平掃值和體質量指數來計算脂肪肝程度的公式:脂肪肝程度=47.7－1.48×體質量指數－1.14×CT平掃值。

上海長征醫院傅志仁教授闡述了肝移植術后臨床可控性耐受(clinical operational tolerance)的相關定義和檢測指標，并介紹了短期免疫抑制劑撤除方面的經驗。臨床可控性耐受是指在不需要免疫抑制劑的情況下，移植器官仍能夠維持穩定的功能，并且沒有任何急性或慢性排斥反應的表現。短期免疫抑制劑撤除的指征包括感染及全身狀況、CD4+或CD8+T細胞計數、CD4+T細胞腺苷三磷酸(adenosine triphosphate，ATP)。傅教授介紹了15例受者在肝移植術后6個月內因嚴重感染或免疫功能低下而短期停藥的經驗。免疫抑制劑撤除治療有效率為73%，排斥反應發生率為7%。他們認為:CD4+T細胞計數＜100/μL，CD4+T細胞計數比CD8+T細胞計數 ＜0.6，CD4+T細胞ATP濃度 ＜100 μg/L 可停藥;CD4+T細胞計數100～200/μL，CD4+T細胞計數比 CD8+T細胞計數 0.6～1.0，CD4+T細胞ATP濃度100～200 μg/L可減藥。同時應當加強支持和抗感染治療。傅教授認為，非自身免疫病的肝病患者接受肝移植后，部分受者可以達到長期而穩定的臨床可控性免疫耐受狀態，而撤藥后出現排斥反應者并不會因排斥反應增加移植物損失和死亡的風險;圍手術期根據受者感染及免疫力狀況進行短期撤藥是安全的。

竇科峰教授另辟蹊徑，以豬為供體進行異種移植，探討解決人體器官嚴重短缺的另一重要方法。目前雖然異種移植的相關研究仍不成熟，例如一些新開發的無毒免疫抑制劑和免疫耐受誘導方案還需要以豬為供體的異種移植臨床試驗證實其有效性，但隨著對異種移植排斥反應和人畜共患感染的深入研究，以及 α-1，3 半乳糖基轉移酶(α-1，3-gal)基因敲除豬的建立，以豬為供體的異種移植與臨床應用之間的距離正在逐漸縮短。

解放軍總醫院肝移植中心董家鴻教授介紹了活體肝移植中處理供者復雜變異膽管的新技術。新技術的要點為:分別在右肝管匯合于肝總管的下緣和左肝管的上緣處橫斷供者肝總管和左肝管;截取包含右側變異膽管在內的膽管匯合部;以單一大吻合口方式重建受者膽管;供者左肝管與肝總管端端吻合重建;不放膽道引流管。董教授將4例采用新技術重建膽道病例與常規技術重建膽道病例的臨床結果進行比較，認為采用截取包含變異右肝管開口的匯合部肝管的方法行右半供肝切取可在保證供者安全的條件下有效減少受者膽道并發癥的發生率。

南京醫科大學第一附屬醫院肝移植中心王學浩教授則對當今開展活體肝移植中若干問題作了進一步闡述:(1)適應證的掌握和包括生物學、倫理學和法律層面的充分術前評估，是手術成功的關鍵。(2)活體肝移植關鍵技術的成熟需要一定病例的積累，術中供肝切取、解剖學變異的處理需要有豐富的經驗和較強的應變能力。建立“寬闊、足夠大”的流出道，是移植物成活的必要條件。(3)活體肝移植受者長期存活和生活質量的改善是我們追求的最終目標，應做好圍手術期的管理和術后隨訪等工作。(4)小移植物損傷與保護的研究有著廣闊的應用前景。

武漢大學中南醫院葉啟發教授就自體肝移植的適應癥、并發癥防治等方面做了總結。自體肝移植主要適用于肝內占位性病變解剖學部位特殊導致常規方法難以暴露、病變組織切除者或(伴)切除后需要重建肝主要血管的患者;移植后的致命性心律失常及小肝綜合征是影響自體肝移植成功的關鍵;完善自體肝移植的基礎及應用研究、完善手術相關技術并進一步推廣是當前肝外科急需解決的課題。

在為期兩天的會議中，40多位國內外移植領域的著名專家學者做了精彩學術報告，內容涵蓋器官捐獻和肝移植、胰腺移植、小腸移植等研究的最新進展，分享了各自在器官移植領域的臨床經驗和基礎研究心得，探討了一些大家關注的熱點問題。本次大會為國內外移植同行學術交流提供了良好的平臺，對加強溝通、鞏固友誼、共謀移植事業的發展起到了極大的推動作用。