黃李法診治神經膠質瘤經驗介紹

陳新燕 浙江中醫藥大學 杭州 310053

黃李法 張 昕 浙江省中醫院

黃李法主任醫師系浙江省中醫院神經外科主任,浙江中醫藥大學碩士生導師,從事神經外科專業20余年,在掌握精湛西醫外科技能的同時更是潛心于中西醫結合治療神經外科疾病的研究。筆者有幸師從黃師,受益匪淺,現對其中西醫結合治療神經膠質瘤的經驗歸納整理如下。

神經膠質瘤是指發生于神經外胚葉組織的腫瘤,也稱膠質細胞瘤,簡稱膠質瘤(Gliomas),占顱內腫瘤的 50%,且惡性程度高,治療難度大,手術與非手術的效果均不滿意。應用中醫藥治療,有時可以控制或縮小病灶,改善或緩解臨床癥狀,具有一定的潛在優勢。膠質瘤屬中醫“癌病”、“腦瘤”范疇,古代醫家對癌病早有認識,但由于受歷史條件的限制,少有專門著述,而散見于“癥瘕”、“癭瘤”、“積聚”、“血證”等病證中。

1 病因病機

中醫認為,癌病由于陰陽失調,七情郁結,臟腑受損等原因,導致氣滯血瘀,久則成為“癥瘕”、“積聚”。如《諸病源候論 ·積聚病諸候》說:“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚”。

黃師認為,腫瘤的發生與正邪勝負有關,如《內經 》所說:“正氣存內,邪不可干 ”,“邪之所湊 ,其氣必虛”。膠質瘤位屬上焦,病邪多屬痰屬瘀,痰瘀與血水互結,則生積聚。清代高秉均在《瘍科心得集》中指出:“癌瘤者,非陰陽正氣所能結腫塊,乃五臟血瘀濁氣、痰滯而成”。且腫瘤的根本原因在正虛,手術和放療、化療后更是如此,對于不能手術的晚期腫瘤患者,其原因是正虛和邪實,正氣不復,邪氣更盛,邪盛傷正,正氣更虛。如《讀醫隨筆·錄制生化論》說:“氣虛不足以推血,則血必有瘀”。或正氣虧虛,易感外邪或易致客邪久留。另一方面,脾失健運,不能升清降濁,敷布運化水濕,則痰濕內生。《醫宗必讀·痰飲》云:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰”。

總之,久病傷正、年老體衰、正氣內虛、臟腑陰陽氣血失調,是罹患膠質瘤的主要病理基礎。正如《醫宗必讀·積聚》所說:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”。

黃師認為,膠質瘤的基本病理變化為正氣內虛,氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等相互糾結,日久積滯而成有形之腫塊。其病機著眼肝腎虧虛,風痰瘀毒互結。

2 治法治則

黃師根據癌病屬于正虛邪實,邪盛正衰的病機特點,提出膠質瘤中醫治療的基本原則是扶正祛邪,攻補兼施。并應結合病史、病程、四診及實驗室檢查等臨床資料,綜合分析,辨證施治,做到“治實當顧虛,補虛勿忘實”。初期邪盛正虛不明顯,當先攻之;中期宜攻補兼施;晚期正氣大傷,不耐攻伐,當以補為主,扶正培本以抗邪氣。扶正之法主要是根據正虛側重的不同,分別采用補氣、補血、補陰、補陽的治法;祛邪主要針對病變采用理氣、除濕、化痰散結、活血化瘀、清熱解毒等法,并應適當配伍有抗腫瘤作用的中藥。

3 辨證論治

3.1 西醫治療 ①手術是治療顱內腫瘤最直接、最有效的方法,所以對于有手術指征的膠質瘤患者應積極早期手術治療。包括腫瘤切除手術、內減壓手術、外減壓手術及腦脊液分流術等。②放射治療,包括伽馬刀放射治療、等中心直線加速器治療及內照射法等。③化學治療。④其他對癥支持治療,如脫水治療、腦脊液體外引流等降低顱內壓;低溫冬眠或亞低溫及激素治療等。

3.2 中醫治療 黃師認為,顱內腫瘤的病機特點為本虛標實,故治療大法當以扶正培本、補益肝腎、化痰祛瘀、祛除病邪,同時佐以祛風和絡、解毒抗癌。臨床用藥可選四君子湯補氣健脾;鱉甲、生地、石斛、南北沙參、天冬、枸杞子滋養肝腎;水蛭、山甲、川芎活血通絡;白附子、僵蠶、蜈蚣、牡蠣化痰祛風,軟堅散結。在辨證論治的同時,尚需注意辨病用藥,可選貓人參、貓爪草、炙馬錢子、漏蘆、山慈菇、澤漆、白花蛇舌草等以解毒、抗癌,亦可酌用蟲類藥物如露蜂房、炙蟾皮、炙蜈蚣、炙全蝎等走竄搜剔之品。鑒于該病的病位在頭,用藥宜輕清向上,直達病所。黃師臨床上抓住膠質瘤瘀、痰、毒、虛等特點將其辨證分為痰瘀阻竅證、風毒上擾證、肝腎陰虛證三個證型。各證型的臨床特點及治法方藥如下:①痰瘀阻竅證。癥見頭痛頭暈、項強、目眩、視物不清、咳嗽痰多、嘔吐、失眠健忘、肢體麻木、面唇暗紅或紫暗,舌質紫暗或有瘀點瘀斑,脈澀。此癥常見于膠質瘤初期,病灶位置不理想,手術風險過大;或患者基礎條件差,不能耐受手術者。治宜祛痰化瘀,熄風通竅。方用半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減。經驗用藥:桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、當歸尾、生地黃、半夏、陳皮、白術、天麻、遠志、石菖蒲、白芥子、膽南星等,酌情加全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類活血藥;嘔吐者,加竹茹、姜半夏和胃止嘔;失眠者,加酸棗仁、遠志、茯神、夜交藤養心安神。②風毒上擾證。癥見頭痛頭暈、耳鳴目眩、兩目上視、嘔吐、面紅耳赤、失眠健忘、肢體麻木、咽干、大便干燥。重則抽搐、震顫,或偏癱,或角弓反張,或神昏譫語,項強,舌質紅或紅絳,苔黃,脈弦。此證常見于轉移瘤及膠質瘤術后復發等重癥患者。治宜平肝潛陽,清熱解毒。方用天麻鉤藤飲合黃連解毒湯化裁。經驗用藥:天麻、鉤藤、石決明、杜仲 、牛膝、桑寄生 、山梔 、黃芩、黃連、黃柏、茯神 、夜交藤等;腫瘤病灶明顯者,酌情加貓爪草、貓人參、蛇六谷、虎杖根、山慈菇等抗腫瘤藥;頭面生瘡者,加紫花地丁、野菊花清熱解毒;便秘者,加制大黃、制首烏、番瀉葉、火麻仁通腑瀉熱。③肝腎陰虛證。癥見頭痛頭暈、顏面潮紅、神疲倦怠、腰膝酸軟、虛煩不寧、肢體麻木、手足心熱、語言不利、頸項強直、手足蠕動或震顫、口眼?斜、偏癱、口干、小便短赤、大便干、舌質紅、苔薄、脈弦細或細數。此證常見于膠質瘤術后及晚期患者。治宜滋陰潛陽,補益肝腎。方用左歸丸合沙參麥冬湯加減。經驗用藥:炙鱉甲、大生地、白芍、枸杞子、山藥、山茱萸、南北沙參、石斛、天冬、麥冬、玉竹、天麻、天花粉等,酌情加炮山甲、炙僵蠶、山慈菇、漏蘆、露蜂房等;陰虛生熱之象顯著者,加柴胡、炒青蒿、白薇清退虛熱;大便秘結者,加火麻仁、郁李仁潤腸通便。④并發腦積水。黃師非常重視膠質瘤并發腦積水的治療,因其發生率高,進展快,危害大,故臨床辨證治療同時若見頭顱 CT示病灶周圍水腫明顯者,常考慮久病脾腎陽虛,水寒內聚,治以溫腎助陽,化氣行水。應用利水降顱壓方(黃李法經驗方)加減,經驗用藥:茯苓、豬苓、澤瀉、白術、附子、肉桂、大黃、丹皮、仙茅、仙靈脾、車前子。若濕聚久化熱而見口苦,舌質紅,邊有齒痕,苔黃膩者,加川黃連、淡竹葉、沙參等清熱去濕養陰。

3.3 心理治療 黃師認為,癌癥患者常伴有突如其來的精神創傷,而且特別害怕手術和術后的放療、化療等,情緒波動大,易有焦慮、抑郁等傾向。因而臨床重視對患者的心理治療,對其進行心理疏導,給予心靈慰藉,幫助患者樹立戰勝疾病的信心,對配合中西醫結合療法,具有重要意義。

4 案例選析

唐某,男,48歲,工人。有發作性昏厥、癲癇樣癥狀兩年。患者自 2005年下半年始出現發作性昏厥,伴有癲癇樣癥狀,發作時短暫意識不清,持續 3～5min,口噤,清醒后對事物不能立即恢復記憶,幾乎每月發作 1～2次。平素時感頭痛頭暈,痛苦異常。于 2006年 2月在某醫院查頭顱 CT示:左側額顳頂部有約 7.1cm×5.4cm大小的混合密度灶,兩側腦室向右側移位,診斷為腦膠質瘤。于 2006年 3月在上海某醫院行手術治療。術后昏厥及癲癇樣癥狀好轉,但兩年來仍感頭痛頭暈時作,四肢麻木乏力,于 2007年 10月慕名至黃李法主任門診就醫。

診見:消瘦面貌,神疲乏力,訴頭昏間痛,惡心,右側肩背手臂酸痛、麻木無力,右下肢活動稍不利,腰膝酸軟,舌質紫暗,苔黃膩,脈弦滑。黃師辨其乃膠質瘤術后,肝腎陰虛,風痰瘀阻,清陽不展。治法補益肝腎,化痰祛瘀,祛風通絡。擬方:炙鱉甲 15g,大生地 20g,枸杞子 15g,天冬 12g,天花粉 9g,生黃芪 30g,葛根 15g,生石決明 30g,天麻 12g,膽南星、炮山甲各 10g,炙蜈蚣 5g,炙僵蠶、山慈菇、露蜂房各10g,炙遠志 6g,石菖蒲 10g。

服藥半月后復診,患者體態略豐,訴頭痛頭暈癥狀明顯好轉,腰酸亦減輕,四肢仍感麻木乏力,舌質淡有紫氣,苔薄黃,脈細弦。未訴其他不適,患者元氣漸起,囑其守方繼續服藥。

上方出入加減,服用一年余,囑患者定期復查頭顱 CT,示術后改變,未見明顯異常。目前,患者一般情況良好,仍在門診堅持中藥治療。