中西醫防治肝硬化自發性細菌性腹膜炎研究進展

章 亮 施維群(指導) 浙江中醫藥大學 杭州 310000

自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial pefitonitis,SBP)是肝硬化腹水患者的主要感染性并發癥。其發生率 7%～26%,常加重原有肝病,甚至誘發肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克等嚴重并發癥,病死率 37%～77%[1]。本文就中西醫防治肝硬化腹水患者發生 SBP的現狀綜述如下。

1 自發性細菌性腹膜炎的概念

自發性細菌性腹膜炎是指在肝硬化腹水的基礎上,無腹內感染灶和臟器破損,也無其他直接污染途徑存在時發生的腹膜細菌性感染[2]。它是肝硬化腹水患者常見而嚴重的并發癥。SBP多數患者癥狀不典型,而且腹水細菌培養陽性低,等待結果時間較長,易被臨床醫生忽視,延誤診治,目前國內外大多數學者都接受以腹水中性粒細胞(PMN)計數≥25×109/L作為 SBP的診斷標準[2]。也有學者提出用肝硬化自發性腹水感染(SAI)取代自發性細菌性腹膜炎的概念及理論。中醫認為,SBP屬“鼓脹”范疇,是指在原有“肝積”或“鼓脹病”基礎上突起腹大堅滿,脘腹撐急,外堅內脹拒按,伴有發熱的一種病證[3]。

2 自發性細菌性腹膜炎的產生機制

中醫認為,SBP乃濕熱毒邪搏結腹中,肝衰脾敗,氣機阻滯,血運不暢,水濕濁氣壅結于內,所謂“不通則痛”,故有腹痛發生,病性屬本虛標實,以標實為主[4]。

西醫認為,肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎(SBP)的發生機制亦復雜多樣,目前認為主要是門脈高壓使腸壁水腫,通透性增加,腸黏膜屏障功能受損,腸道細菌過度增殖、菌群失調易位進入腹腔[5]。其次防御機能減弱也是發病的重要環節,這與腹水患者肝臟庫普弗胞吞噬能力下降以及白細胞黏附趨化與吞噬功能低等因素有關。也有認為肝硬化門脈高壓患者由于門腔分流,80%的門靜脈血繞過肝臟直接進入體循環,使腸源菌逃避肝臟單核-吞噬細胞系統的清除,而進入血液和腹水。近年來也有提出細菌遷移學說,由于門靜脈高壓,腸系膜淋巴管處于高壓狀態,造成含菌的淋巴液漏入腹腔,甚至有可能破壞淋巴管,導致細菌在腹水中繁殖[6]。

3 自發性細菌性腹膜炎的易患因素

中醫認為,SBP是在鼓脹病的基礎上突起腹大堅滿,脘腹撐急,外堅內脹拒按,伴有發熱的一種病證,即相當于鼓脹的一個并發癥。要預防 SBP,就必須控制好鼓脹的病情。中醫素有“伏邪”一說,其干預原則與“治未病”思想相一致[7]。伏邪侵入人體,在正氣、環境的作用下不立即發病,伏藏于內,其后可因感受六淫之邪逗引,或因七情過激、飲食失節、勞逸失調等因素觸動發作,或進一步加重,或引發他病。

西醫認為,SBP的易患因素很多,其中 SBP病史占首位,曾罹患 SBP的患者極易再發生 SBP,主要因全身免疫功能的下降而大大增加了腸道細菌移位的危險性,概率為每年 70%[8]。其次是有消化道出血病史者,消化道出血促進腸道細菌的增殖,也增加腸道細菌遷移的概率。另外,腹水低蛋白,特別是腹水總蛋白≤10g/L時,其調理素蛋白濃度稀釋 3倍以上,內源性抗菌活力基本喪失,所以極易并發SBP。其他還有醫源性因素,如食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡硬化劑治療、腹腔靜脈分流等[9]。嗜酒也是 SBP的易患因素之一,嗜酒的肝硬化患者更易發生內毒素血癥和細菌感染。

4 自發性細菌性腹膜炎的中西醫防治

4.1 中醫中藥預防治療 中醫歷來重視“治未病”。對部分消化功能尚可,胃氣不衰的患者,可以根據個人特點辨證論治運用清熱利濕、疏肝健脾通腑等之攻補兼施的方法調理患者的內環境,扶正去邪以預防 SBP的發生。

但臨床上 SBP常易發生在重癥肝炎、肝硬化患者,此類患者通常胃氣衰敗,腹脹、納少,故給予中草藥煎劑口服有一定困難,而且消化吸收功能差也影響了有效成分的作用。所以多采用中藥保留灌腸清腸滌腑,以通為用,中藥保留灌腸能有效軟化糞便,使大便通暢,從而清潔腸道[10],有利于內毒素排出體外,減少內毒素血癥的發生。同時選用有清熱解毒、活血化瘀、殺菌消炎作用中藥可減少腸道內毒素的生成和吸收,抑制氨的產生和吸收,對預防 SBP有明顯的作用。常用中藥有很多,大黃是最常見的一種。中醫認為,大黃具有攻積抗炎、活血化瘀、清熱解毒等功效[11]。藥理研究證實,大黃具有免疫雙向調節作用,能廣譜抗菌、抗病毒,促進腎上腺皮質激素增加,有利于機體抗炎、抗病毒,減輕內毒素,抑制炎癥介質,阻止重癥感染患者病程向多發性臟器功能衰竭演變;還能有效防治應激性胃腸黏膜病變,促進胃腸蠕動恢復,保護胃腸黏膜屏障[11]。大黃用于灌腸預防 SBP一般作為君藥。另外,如蒲公英、石菖蒲等也較常用。再如黃芪、當歸、白術、茯苓、茵陳等在預防 SBP上均各有其效。藥理研究表明,黃芪、白術、茯苓具有調整機體免疫,升高白蛋白,糾正蛋白倒置,改善肝功能,抗肝纖維化的作用,白術、茯苓有明顯利尿作用,可不同程度地促進鈉離子排泄,可避免西藥利尿劑引起的電解質紊亂之弊,茵陳有保肝利膽、降低 ALT、TBIL的作用、當歸還可促進蛋白質合成,同時降低血管通透性,黃芪、當歸、白術、茯苓均能活化網狀內皮細胞,增強單核吞噬細胞系統吞噬功能[12]。總之,用中藥煎劑保留灌腸,藥物有效成分經腸黏膜吸收可發揮整體調理之功,局部又有改善微循環、消炎、改善腸道菌群紊亂,預防繼發感染的作用[13]。

4.2 基礎防治 對于鼓脹尚未出現 SBP的患者,多是伏邪在一定的條件下,邪正暫時保持相對平衡而不出現感染癥狀。在伏邪入侵后尚無癥狀的期間即可進行中醫的四診辨證,就要制定有效的干預措施。伏邪的干預措施主要是指通過培養良好的生活及飲食習慣,適時調整情緒,改善生活及社會環境,配合適當的藥物治療,從而增強正氣抵御外邪,以期達到防止或延緩疾病發生的目的,包括針對伏邪的干預,針對正氣的干預和針對環境的干預[7]。

西醫治療肝硬化腹水患者,首先加強原發病的支持治療及并發癥的防治。保證患者每日攝入足夠熱能,維護肝臟功能,補充各種維生素,維持水、電解質與酸堿平衡,靜脈滴注支鏈氨基酸,必要時輸入白蛋白、新鮮血漿或全血等。必要時可使用胸腺肽類制劑增強免疫功能以增強機體抵抗力,對預防感染亦十分重要。其次,消除腹水是防治 SBP的有效方法。

4.3 抗生素應用 鑒于 SBP的病原菌主要為腸道移行而來的革蘭陰性菌,目前主張口服不吸收或吸收甚微的、對革蘭陰性菌敏感的抗菌藥物,選擇性腸道去污染(SDG)。喹諾酮類抗生素是目前主要的預防用藥。多數學者主張短期或長期口服喹諾酮類藥物來降低這類患者 SBP的發生率。常用的幾種抗菌藥物如諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星和復方新諾明等短期和長期用藥不良反應均很小,長期預防用藥是安全可靠的[14]。但在近年有關抗生素預防治療的進一步研究中發現了一些問題,例如長期抗菌預防治療可誘發耐藥菌株的產生,并使 SBP及其他感染的致病菌株發生了變化,包括耐藥菌株增多和SBP病原菌種類趨于復雜。基于這個原因,目前很多報導建議臨床上對于繼往無 SBP,但有腹水高蛋白(＞10g/L)的肝硬化患者,并不需要長期預防性使用抗生素[15]。

4.4 調整腸道菌群 近年來,腸道微生態制劑已在肝病中廣泛使用。有報道雙岐桿菌制劑對肝硬化患者 SBP的發生有一定的預防效果。微生態制劑大多是含有雙岐桿菌、乳酸桿菌或促進這兩種細菌生長的細菌制劑[16],能維持腸道微生態平衡,保持大便通暢,如整腸生、培菲康、米雅細粒及麗珠腸樂等。其作用機制主要是拮抗有害細菌的增殖;維護腸黏膜的完整性;調節機體免疫功能;切斷氨、膽紅素及膽紅素內毒素復合物的腸—肝循環;合成營養成分,減少毒素的吸收[17]。有報道,患者早期、短時間使用預防性抗菌藥物加選擇性腸道凈化,隨后加用微生態制劑口服,更能有效地預防重型肝炎患者發生 SBP,且能避免抗菌藥物對微生態制劑的影響。目前臨床上用的最多的是培菲康,培菲康為兩歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌 3種腸道固有菌的三聯活菌制劑。有研究者采用培菲康口服對肝硬化腹水患者通過腸道微生態干預法進行 SBP的預防,收到顯著效果,并且同時具有改善肝臟功能的作用,其預防 SBP的作用與抗生素預防相比雖差異無顯著性,但避免了細菌耐藥菌株產生、二重感染等潛在危險,對肝硬化腹水患者具有較高的應用價值[18]。除西藥外,部分中藥中也有調整腸道菌群的作用。大黃有抑制腸道革蘭氏陰性菌群活躍和改善腸黏膜生理狀況,有助于阻止內毒素的吸收,促進胃腸蠕動恢復,保護胃腸黏膜屏障。烏梅味酸,含大量檸檬酸、蘋果酸和超氧化物歧化酶,也可抑制腸道菌群活躍,促進腸蠕動,收縮腸壁,保護腸黏膜,均多采用灌腸法來調節腸道功能[19]。

4.5 注意無菌操作 肝硬化腹水多次床邊腹腔穿刺或腹水超濾濃縮回輸術可能會增加醫源性腹腔內感染的發生,所以術中操作者在抽取腹水檢查或進行腹腔注射、腹水回輸治療時,應嚴格無菌操作,最好在消毒無菌房間進行,同時應盡量減少人員在病室內走動,盡可能減少暴露、感染機會。超濾腹水時,穿刺針要留置 2～3小時,極易造成感染,另外超濾后大分子物質再輸入腹腔也容易造成感染。所以術后要嚴密觀察穿刺點,有無滲液,每天更換穿刺部位的敷料,保持穿刺點清潔,特別要注意患者自覺癥狀或觸診感覺及體溫變化。

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