膝前正中直切口改良鋼絲環扎加張力帶治療髕骨粉碎性骨折

林謀明 王 忠 田紀渭 浙江省縉云縣田氏傷科醫院骨科 麗水 321405

髕骨骨折是臨床上較常見的關節內骨折,以粉碎性多見。移位髕骨骨折的治療目標是解剖復位、牢固固定、早期膝關節功能鍛煉,盡早恢復膝關節的生理功能。我們采用膝前正中直切口改良鋼絲環扎加張力帶治療髕骨粉碎性骨折 98例,療效滿意,現報道如下。

1 臨床資料

本組 98例,男 56例,女 42例,年齡 18～76歲 。閉合性骨折 88例,開放性骨折 10例;受傷原因:跌傷 37例,交通傷 46例,重物砸傷 15例;受傷至手術時間 3小時 ～13天,平均 4天。

2 手術方法

在腰麻或硬膜外麻醉下,患肢上止血帶,膝前正中直切口,沿深筋膜下分離皮瓣。清理血塊和關節腔積血塊后,將骨折塊復位,用手指觸摸髕骨關節面,確保關節面平整,保護各碎骨塊所附軟組織,褥式縫合髕前腱膜使骨塊臨時穩定。去除復位鉗,并用帶針頭的 0.8胸骨鋼絲沿髕骨周緣環扎,在髕骨上極處邊復位邊預抽緊。在髕骨下極兩側各 1cm處用 2.0克氏針從環扎鋼絲后緣緊貼關節面朝髕骨上極鉆孔,從上下極骨隧道分別引入 0.8鋼絲使其從環扎鋼絲下緣穿出,在髕前腱膜上形成“8”字張力帶。分別緊貼骨面抽緊髕骨上極兩側的張力帶鋼絲頭,形成牢固的張力帶。被動屈膝 90度,骨折處無異常活動為標準。修復兩側擴張部,逐層縫合,加壓包扎。

術后無需石膏外固定,術后抬高患肢,切口敷料加壓包扎。術后第 1天指導患者行股四頭肌等長收縮練習。4～7天膝部腫脹消退后,囑其練習膝關節屈膝活動及患肢下垂訓練,并鼓勵扶拐不負重行走。出院標準:切口拆線愈合,膝關節伸屈 0～90度,患肢下垂無腫脹。

3 結 果

3.1 療效標準 膝關節功能參照陸裕樸等[1]功能評定標準進行評定。優:膝關節功能及行走均正常,無肌肉萎縮;良:膝關節功能接近正常,平地行走正常,下蹲稍受限,輕度肌肉萎縮;可:膝關節屈曲受限,但 ＞90度,平地行走無跛行,但上下樓梯不便,有時有疼痛,有肌肉萎縮;差:膝關節屈曲活動明顯受限,屈曲 ＜90度,肌肉萎縮較明顯。

3.2 結 果 本組 98例中,優 78例,良 15例,可 5例,優良率為 94.9%。本組手術時間 40～90min,平均 68min。術后切口皮膚淺表感染 2例,經換藥后Ⅱ期縫合愈合,其余切口均Ⅰ期愈合,無裂開,無明顯麻木。隨訪 5～18個月,平均 13個月。本組患者骨折在 3個月左右均達到骨性愈合標準,關節面平整,無分離移位情況。隨訪中發現環扎鋼絲發生斷裂 3例。

4 討 論

膝部的血供對于皮膚切口的選擇非常重要,前膝部的血供主要來自于呈縱向走行的膝關節內外側動脈網,傳統橫行或 U形切口容易破壞前膝部的血管網,致使皮膚血供及靜脈回流障礙,易致術后切口腫脹不易消退、皮膚邊緣發黑等并發癥。前正中直切口可以最大限度地保留前膝部的血液供應,減少術后膝部腫脹,有利于術后康復。同時運用該切口可以避免隱神經髕下支損傷,減少術后膝前麻木的發生[2]。因此,我們認為膝前正中直切口在治療髕骨骨折,值得推薦使用。

傳統的克氏針張力帶可以對抗髕前強大的分離應力,初期固定穩固,但髕骨為松質骨,容易引起克氏針松動并旋轉,導致內固定松脫,克氏針尾容易反復刺激皮膚形成刺痛及滑囊炎、甚至穿出皮膚引起感染。本術式采用鋼絲貫穿骨道并在髕前形成“8”字固定,替代克氏針張力帶,固定簡單、可靠。且張力帶鋼絲沿環扎鋼絲下通過骨隧道,在進一步加強對骨塊固定基礎上,其形成的張應力在環扎鋼絲上得以分散,不會對軟組織及骨道進行切割。在髕骨上極處的三個鋼絲結深埋于股四頭肌腱里,對膝前皮膚不造成刺激等不適。經 98例隨訪,我們認為此術式既達到了克氏針張力帶的固定效果又克服了其所具有的并發癥。隨訪中發現環扎鋼絲疲勞斷裂 3例,發生時間平均為術后第 13個月,但骨折端均愈合好,無移位,患者無不適。我們主張術后第 10個月取內固定,減少鋼絲斷裂的幾率。

本術式采用醫用不銹鋼胸骨鋼絲,因帶有圓針頭,在沿髕骨環扎時使用快捷,不需要借助其他的引導工具,使用方便,且價格低廉,固定強度能滿足功能鍛煉需要。取內固定時,因環扎鋼絲結及“8”字鋼絲結均位于髕骨上極處,順其原手術切口切開2cm皮膚切口即可取出內固定物,組織損傷小,取出方便。

術中操作要點:①術中注重保護各碎骨塊所附軟組織,褥式縫合髕前腱膜,可對各碎骨塊進行臨時固定,通過鋼絲沿髕骨周緣環扎,使碎骨塊向髕骨中心聚攏,邊復位邊抽緊鋼絲結,可形成對骨折塊的初步固定。②克氏針在骨塊上鉆骨隧道時,應緊貼關節面緣,其方向要根據大碎骨塊的骨折線走行而調整,不要求兩骨隧道平行。③在上下極骨隧道引入鋼絲時應使其通過環扎鋼絲下,術中可先探得環扎鋼絲位置后,沿其下方鉆孔,如貫穿鋼絲困難,可在硬膜外導針引導下進行。

[1] 陸裕樸,徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5):280-282.

[2] 黃衛國,李玉民,袁義明,等.膝前正中直切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].中華骨科雜志,2007,27(7):514-517.