剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠15例超聲診斷結(jié)果分析

韓舞群 楊 非 蔣蔚雯 孫亞莉 (浙江富陽(yáng)市婦幼保健院 3400; 浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是罕見(jiàn)的異位妊娠，極易誤診、漏診。由于臨床診斷困難，盲目實(shí)施人工流產(chǎn)可導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大出血，嚴(yán)重者以切除子宮為結(jié)局。超聲可對(duì)本病進(jìn)行早期診斷，為臨床治療提供客觀依據(jù)。筆者收集剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠15例的超聲診斷結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)道如下:

1 病例資料

1.1 一般資料 1998年6月至2008年6月本院經(jīng)超聲診斷、臨床手術(shù)及病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠15例。發(fā)病年齡25～42歲，平均35歲；停經(jīng)時(shí)間5周+2～23周，血絨毛膜促性腺激素(HCG)27.54～200 000U/L。分別有9個(gè)月至13年不等的剖宮產(chǎn)史，孕次2～5次。送檢原因：外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血轉(zhuǎn)診2例(2/15)，人流術(shù)后陰道不規(guī)則出血36d 1例(1/15)；無(wú)痛性陰道出血2例(2/15)；常規(guī)孕產(chǎn)婦檢查10例(10/15)。

1.2 結(jié)果

1.2.1 胚囊型8例(8/15)。超聲表現(xiàn)為前峽部見(jiàn)胚囊并偏于外側(cè)緣5例，胚囊直徑均小于3.0cm，囊內(nèi)未見(jiàn)胚芽3例，見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)2例。

1.2.2 不均質(zhì)回聲型5例(5/15)。超聲均表現(xiàn)為前峽部不均質(zhì)回聲，與前壁肌層分界不清，并向外隆起。彩色多普勒血清成像(CDFI)示前壁下段肌層及切口處血流豐富，其中3例局部見(jiàn)液體蠕動(dòng)，均是人工流產(chǎn)術(shù)中大出血病人；2例不均質(zhì)回聲內(nèi)見(jiàn)周邊回聲增強(qiáng)暗區(qū)。病理結(jié)果示：子宮切口肌層見(jiàn)胎盤(pán)組織。

1.2.3 胚胎型2例(2/15)。1例超聲檢查見(jiàn)宮腔內(nèi)有胎兒，位偏低，雙頂徑3.4cm，股骨長(zhǎng)1.4cm，胎心胎動(dòng)可見(jiàn)，胎盤(pán)位于子宮前壁及下段切口處，與肌層分界不清，宮腔底部少量積液，提示宮內(nèi)孕活胎；子宮切口胎盤(pán)植入；宮腔底部液性暗區(qū)考慮胎盤(pán)部分剝離。另1例超聲檢查于前峽部見(jiàn)孕囊1.1cm×0.7cm，宮頸內(nèi)口閉。

15例中，行子宮全切術(shù)3例(3/15);病灶清除加子宮修補(bǔ)術(shù)2例(2/15);超聲介入局部注射氨甲蝶呤(MTX)并動(dòng)態(tài)觀察血HCG，酌情采取搔刮術(shù)保守治療成功8例(8/15);剖宮產(chǎn)終止妊娠1例(1/15);子宮破裂失血性休克，搶救無(wú)效死亡1例(1/15)。

2 討論

對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷，超聲聲像圖有特異性。本組資料圖像分為3種類型。①胚囊型：子宮略大，宮腔內(nèi)膜樣回聲增厚，前峽部肌層見(jiàn)胚囊并偏于一側(cè)，與肌層分界不清，宮頸內(nèi)口閉。②不均質(zhì)回聲型：前峽部前壁切口處膨隆增大明顯，與前壁肌層分界不清。CDFI示前壁下段肌層及切口處血流豐富。該型中見(jiàn)局部液體蠕動(dòng)，可能是人工流產(chǎn)術(shù)后活動(dòng)性出血所致；見(jiàn)內(nèi)不規(guī)則暗區(qū)周邊回聲增強(qiáng)，這與嚴(yán)英榴等[1]描述的異位妊娠的“甜圈圈”樣相符；宮頸內(nèi)口閉。③胚胎型：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊或胎兒;此型由于孕周較大，通常合并子宮切口胎盤(pán)植入，宮頸內(nèi)口閉。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的聲像圖分型有其病理學(xué)基礎(chǔ)，胚囊型與不均質(zhì)回聲型早期確診，處理得當(dāng)，預(yù)后較好；而胚胎型由于孕周較大，一旦發(fā)生子宮切口胎盤(pán)植入，甚至穿透后果嚴(yán)重。超聲對(duì)該病的早期診斷及治療過(guò)程中的監(jiān)控尤為重要。在超聲診斷過(guò)程中需與難免流產(chǎn)及宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠時(shí)子宮頸膨大呈桶狀,超聲提示胚囊著床于宮頸管內(nèi),即在子宮頸內(nèi)口水平以下,宮頸內(nèi)口關(guān)閉。

Vial等[2]提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有2種類型:①絨毛種植在瘢痕凹陷處不斷向?qū)m壁發(fā)展，可在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂，如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。②絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時(shí)可持續(xù)至成活兒出生。本組資料中胚胎型2例，屬于后者情況，但未發(fā)展至成熟兒出生。隨著檢測(cè)水平的提高使本病在早期就明確診斷并采取了終止妊娠措施。因此，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠更深層次地研究，有待于今后進(jìn)一步探討。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲聲像圖有特異性，掌握其聲像圖特點(diǎn)及鑒別診斷要點(diǎn)，能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

[1]嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理，等.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:83.

[2]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Cynecol, 2000, 16(6):592-593.