高齡胸腰段骨折并脊髓損傷患者的麻醉效果分析

姜燦紅,郭 勇,李延濤

(北華大學第二附屬醫院麻醉科,吉林吉林市 132021）

脊柱骨折合并脊髓損傷的病理生理變化較復雜,脊髓休克可延續較長的時間,包括心血管功能低下、呼吸系統抑制、反射異常、高鉀血癥、肌肉痙攣以及體溫調節紊亂等。對這類危重患者施行緊急手術,麻醉處理存在相當高的難度。我院2007年6月-2009年3月,共為36例胸腰段骨折并脊髓損傷患者施行切開減壓、釘棒內固定加植骨融合術,手術均順利完成,術后隨訪無麻醉方面的并發癥。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例患者中,男22例,女14例,年齡60-82歲,體重65.2±7.9 kg。36例中有不同程度高血壓病及心電圖異常者24例,慢性支氣管炎8例,糖尿病8例,術前對合并癥予以適當治療。

損傷部位包括:T11骨折3例;T12骨折7例;L1骨折19例;L2骨折3例;T12、L1同時骨折4例。單純椎體壓縮骨折56例;爆裂性骨折并脊髓不完全損傷154例;骨折脫位并脊髓完全損傷6例。病情分期包括:急性期(損傷后24-48 h）3例;亞急性期(48 h-2 w）33例。所有患者均在急性或亞急性期施行手術治療。麻醉前征象包括:脊髓休克、低血壓、心動過緩者2例;雙下肢完全癱瘓4例;不完全癱瘓12例。

1.2 麻醉處理術前藥用阿托品0.5 mg和地西泮10 mg肌肉注射。術前建立兩條靜脈通路,輸注乳酸鈉林格液8-10 ml/(kg?h）以補足血容量。麻醉誘導先用芬太尼0.2-0.4 mg和潘庫溴銨或維庫溴銨0.1 ml/kg靜脈注射,再用硫噴妥鈉5 mg/kg或異丙酚2 mg/kg靜脈注射,快速氣管內插管,連接定容呼吸機施行機械通氣。麻醉維持用神經安定鎮痛合劑、安氟醚、N2O-O2、潘庫溴銨或維庫溴銨。監測血壓(BP）、最大呼吸壓力(MAP）、心率(HR）、SpO2。經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管監測中央靜脈壓(CVP）,記錄尿量,注意保溫,酌情檢查動脈血氣分析PaO2和PaCO2。36例手術的平均麻醉時間為142-245 min。

2 結果

本組36例胸腰段骨折并脊髓損傷,15例在誘導前已輸注乳酸鈉林格液8-10 ml/(kg?h）,3例采用氯胺酮誘導,但誘導期的BP、MAP和CVP仍出現不同程度下降,其中2例BP明顯下降,分別為60/40、70/50 mmHg;CVP 分別為 3.63、4.21 mmHg,但心率改變尚不明顯,均經快速輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉后逐漸恢復。本組有4例亞急性期患者在術中出現自主神經反射異常,表現為BP陣發性增高和心動過緩,其中1例的收縮壓高達200 mmHg、舒張壓 140-150 mmHg,心率62次/min,經吸入1.5%安氟醚和靜脈注射阿托品和咪達唑倫后逐漸恢復正常。本文所有病例的麻醉均屬滿意,術畢自主呼吸均及時恢復,按指令能睜眼,待完全清醒后拔除氣管導管。術后隨訪無麻醉并發癥。

3 討論

老年患者麻醉的關鍵在于最大程度地降低對心肺功能的干擾,選擇麻醉方法既要滿足手術要求,并盡量減少對患者生理機能的干擾。術中鎮痛不全將會對老年患者,特別是合并高血壓、冠心病的血液動力學影響很大,同時又使硬膜外麻醉中鎮靜鎮痛藥的使用率及劑量明顯增多,很容易引起心血管意外及呼吸抑制,給術中麻醉管理帶來很大困難。因此盡可能選用對生理功能影響干擾小、安全范圍大、便于調節和麻醉效果確實的方法和藥物,爭取以最小的藥量達到最佳麻醉效果對于老年患者的麻醉尤為重要[1]。

老年患者循環系統代償能力差,麻醉管理中需特別注意低血壓的防治,一定的液體予負荷,預防性輸液加用麻黃素可有效防止低血壓[2]。因此,麻醉注藥前應先開放靜脈補充適量的液體擴張血容量,對血壓過低者可給予麻黃堿5-10 mg升壓處理,維持血液動力學的基本平穩。

術前對脊髓損傷患者需要強調各項準備與估計、掌握病情特點,尤其是高齡患者更應詳細了解既往病史。包括:全面體檢以了解損傷程度、分期和并發癥;了解心、肺、肝、腎等重要臟器的功能,以及手術目的、要求和范圍;根據血常規和電解質值糾正電解質紊亂;充分擴容,力求麻醉誘導期不出現明顯的低血壓,這對脊髓休克患者尤其重要。麻醉前常規使用抗膽堿能藥物,以預防心動過緩。文獻報道[3]術前1h口服硝苯地平10mg具有防止自主神經異常反射的功效。這類手術多需采用俯臥體位,患者又可能存在飽胃或胃排空時間延遲,因此易發生反流誤吸,需要采用氣管內插管全身麻醉,選擇對脊髓血流灌注和血流動力學影響較小的全身麻醉藥?；颊叩难萘砍p少,靜脈麻醉藥的分布容積減少,敏感性增高,心血管代償能力下降,如果采取依次誘導或加深麻醉法,要警惕出現低血壓意外。文獻推薦[4]選用N2O-O2-吸入麻醉藥和阿片類藥施行維持麻醉。本組除12例選用氯胺酮誘導外,其余均在硫噴妥鈉(5mg/kg）或異丙酚(2 mg/kg）誘導后,采用神經安定鎮痛術(NLA）復合N2O-O2和安氟醚維持麻醉,麻醉深度容易掌握,可避免血壓波動。雖有報道[5]脊柱損傷后48-72 h內仍可使用琥珀膽堿,但不少學者認為在72 h后使用琥珀膽堿,高鉀血癥的發生率仍然較高。為安全計,我們選用非去極化類肌松藥。麻醉期間加強呼吸管理,維持循環穩定是關鍵。氣管內插管后采用定容型呼吸機施行控制呼吸,調節適當的通氣壓力和吸呼比,以保證充分供氧,維持PaO2和PaCO2正常,但需避免過度通氣所致的低碳酸血癥,后者可致脊髓血流減少而進一步影響脊髓功能。嚴重脊髓損傷特別是橫貫性損傷患者,常即刻出現脊髓休克綜合征,表現為低血壓、心動過緩和血容量減少,如果并存出血,則血容量更低。因此,麻醉誘導前必須建立兩條通暢的靜脈通路,或直接施行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管,保證及時擴容,防止誘導期低血壓。急性脊髓斷裂傷患者由于手術緊急,術前未能充分糾正低血容量,在邊搶救休克邊誘導的情況下,我們酌情選用了氯胺酮,同時快速輸注羥乙基淀粉溶液,結果休克得到逐步糾正,維持了循環穩定。

特殊情況的處理:

(1）自主神經異常反射常發生于脊髓損傷中間期和T5平面以上損傷的慢性期患者,且常因膀胱過度充盈或麻醉過淺、手術刺激過強而引起。本組患者均留置導尿管,但仍有患者發生了自主神經異常反射,其中3例血壓驟然增高和心率減慢,分析可能與麻醉過淺有關,經加深麻醉和靜脈注射阿托品后恢復正常,避免了急性高血壓繼發的顱內出血和肺水腫。

(2）脊髓損傷患者的產熱能力降低,術中應注意保暖,靜脈輸注的液體宜適當加溫,特別在快速大量輸注時更需重視。此外,要盡量適當調節室溫。術畢蘇醒期常因麻醉轉淺而誘發自主神經異常反射,因此,應掌握恰當的拔管時機,采取相應的預防措施。本組患者均于自主呼吸恢復后順利拔管,未出現自主神經異常反射。

(3）本組在安置手術體位前,都注意維持適當的麻醉深度,同時盡量輕柔緩慢地翻身,保持血流動力學穩定,避免了麻醉后俯臥位可能出現的心排血量減少,血壓下降;麻醉后突然改變體位則更容易引起的體位性低血壓。此外,應特別注意安置胸腹部墊忖位置的正確性,以防止影響呼吸和靜脈回流。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2004:1453-1454.

[2]梁建業譯.脊麻與硬膜外阻滯時低血壓的防治[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊,1994,15(4）:217.

[3]吳 韜,尤新民,金熊元.慢性脊髓損傷的麻醉[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2001,22(2）:89.

[4]夏建華,石學銀.脊髓損傷病人的麻醉處理[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2001,22(3）:281.

[5]易 杰,王 輝,黃宇光.脊髓損傷及麻醉處理的進展[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,1996,17(6）:333.