CKD病人呼吸系統結核的臨床分析

孫珉丹,李玉琴,宋志宇,董 宇

(吉林大學第一醫院,吉林 長春 130021）

近年來,結核發病率有上升趨勢。據統計,全球每年近千萬人感染結核病。尤其是慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD）患者,且CKD患者合并結核時,常缺乏典型的臨床表現,實驗室檢查陽性率低,常常導致臨床漏診和誤診。CKD患者一旦發生結核感染,將直接影響到他們的生活質量及存活率。現將我院近2年收治的原發性CKD合并結核病患者的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 CKD病例選擇本院腎內科門診和病房2008年8月-2010年1月間臨床明確診斷為原發性CKD的患者共252例,男150例,女102例。年齡14-78歲,平均39.5歲。其中慢性腎小球腎炎腎功能代償期病人48例,腎病綜合征腎功能正常病人60例,原發性腎臟病(慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及多囊腎等）致慢性腎功能不全非透析者55例,原發性腎臟病(慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及多囊腎等）

致慢性腎功能不全已血液透析者72例、腹膜透析者17例。排除糖尿病腎病、系統性紅斑狼瘡性腎病、過敏性紫癜性腎炎、多發性骨髓瘤等繼發性腎病。

1.2 CKD病例合并呼吸系統結核情況結核病診斷標準根據結核病國際診療標準[1]。統計上述病人于明確腎臟病診斷同時和在治療腎臟病臨床過程中合并呼吸系統結核者,并統計肺外結核。

1.3 激素和免疫抑制劑應用情況252例CKD患者中,應用糖皮質激素和/或免疫抑制劑者88例,占34.9%。糖皮質激素為強的松,使用30-70 mg/d不等;免疫抑制劑為霉酚酸酯1.5-2.0 g/d不等,環磷酰胺2.0 g/d等,療程9月-2年。

1.4 調查CKD病例合并呼吸系統結核的臨床表現包括乏力、食欲下降、體重減輕、困倦、發熱、盜汗及呼吸系統等癥狀。

1.5 CKD病例合并呼吸系統結核的實驗室檢查和X線檢查血清抗結核抗體IgG、結核菌素試驗、血沉、痰培養、胸腔積液結核桿菌陽性情況等。

2 結果

2.1 呼吸系統結核發病情況選擇的252例CKD病人中,共有52例合并呼吸系統結核,占20.6%。于明確腎臟病診斷同時合并呼吸系統結核者20例,占7.9%;腎功能正常和腎功能不全合并結核者各有26例,分別占腎功能正常者的24.1%和腎功能不全者的18.1%。在治療腎臟病臨床過程中合并呼吸系統結核者32例,占12.7%,其中應用糖皮質激素和/或免疫抑制劑者20例,占62.5%。52例結核病人中初治肺結核42例,復治肺結核10例。有胸腔積液者30例,占57.7%,其中表現為大量胸腔積液者15例,占胸腔積液者的50%。合并肺外結核10例,伴有其他器官結核病,如淋巴結核、骨結核、腸結核和盆腔婦科結核等。

2.2 臨床表現52例結核病人中僅26例有發熱,占50%;伴有乏力、食欲下降、體重減輕困倦、發熱及盜汗等癥狀者30例,占57.7%;伴有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸系統癥狀者38例,占73.1%。

2.3 細菌學檢查52例結核病人中痰抗酸桿菌涂片檢查陽性12例,占23.1%。胸腔積液中結核桿菌檢查陽性者5例,占胸腔積液病人的16.7%。

2.4 結核菌素試驗52例結核病人中核菌素試驗陽性者22例,占42.3%,結核菌素試驗陰性者30例,占57.7%。

2.5 其它實驗室檢查和X線檢查52例結核病人中血沉增快 28例,占 53.8%.,平均(50±5）mm/小時。血清結核抗體陽性者12例,占23.1%。

2.6 影像學檢查X線胸片或肺CT明確診斷。52例結核病人中繼發型結核28例,占53.8%;血行播散型肺結核8例,占15.4%;結核性胸膜炎16例,30.8占%。

3 討論

CKD患者易合并結核病,其原因常常為以往感染的曾靜止的結核病灶復發。此外,我國結核病人多且管理差,他們無疑是環境中重要的傳染源。加之CKD患者免疫力低下,更易患結核病。其中,肺結核是最常見的結核好發部位。本文研究了CKD病人僅呼吸系統結核的臨床特點。該組CKD人群中呼吸系統結核的發病率為20.6%,其中腎功能正常和腎功能不全合并結核者分別占腎功能正常者的24.1%和腎功能不全者的18.1%,表明CKD病人結核的感染率明顯高于健康人群[2]。此外,該組人群結核中毒癥狀和相應的呼吸系統癥狀不典型,病原學檢查陽性率低,血沉化驗又不特異,且血清結核抗體陽性率也低,分析其可能與相當部分CKD病人采取免疫抑制治療有關,即糖皮質激素和免疫抑制劑對產生抗體的成熟B細胞抑制作用較少[3,4]。提醒臨床醫生必須綜合病史、影像學檢查等多種方法綜合分析,尤其是重視實時影像學檢查,正確診斷,以免漏診誤診。

本文中有一部分病人是應用了糖皮質激素和/或免疫抑制劑后臨床上出現了結核病。這與臨床上長期應用該類藥物導致機體內分泌代謝功能紊亂及較強地抑制機體免疫防御機制有關。這要求臨床醫生嚴格掌握該類藥物的適應癥,對不能排除結核病和對原有肺結核雖已治愈但肺部留有穩定結核病灶的病人應慎用。此外,若需要長期大劑量應用該類藥物時,應密切觀察病情變化,定期復查胸片等必要的檢查,警惕結核的發生,必要時可考慮預防性抗結核治療[5,6]。臨床上也有一部分病人結核病和腎臟病是同時發生的,又需要應用糖皮質激素和/或免疫抑制劑,應選用強有力的、確切的聯合抗結核治療方案,以保證有效的抗結核療效。

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